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“LA PERDITA DELL’EVIDENZA NATURALE”.
LA SCHIZOFRENIA

Dott.ssa Eugenia Bultrini*

 

1. La schizofrenia

La schizofrenia è un disturbo mentale devastante, probabilmente il più angoscioso e disabilitante dei disturbi mentali gravi.
La schizofrenia è una forma di malattia psichica caratterizzata, secondo le convenzioni scientifiche, da un decorso superiore ai sei mesi, dalla persistenza di sintomi di alterazione del pensiero, del comportamento e dell'emozione, con una gravità tale da limitare le normali attività della persona.
È da tenere presente che schizofrenia è un termine piuttosto generico che indica non una entità nosografica unitaria, ma una classe di disturbi, tutti caratterizzati da una certa gravità e dalla compromissione del cosiddetto "esame di realtà" da parte del soggetto. A questa classe appartengono quadri sintomatici e tipi di personalità anche molto diversi fra loro, estremamente variabili per gravità e decorso.
Nella maggioranza dei casi di schizofrenia vi è qualche forma di apparente disorganizzazione o incoerenza del pensiero. Vi sono però certe forme dove questo sintomo non compare, e compaiono invece rigide costruzioni paranoidi.
Fu lo psichiatra Emil Kraepelin il primo a descrivere questa sindrome nel 1883, definendola dementia praecox (demenza precoce) e distinguendola da altre malattie mentali.
Nel suo ‘Trattato di psichiatria’, Kraepelin aveva individuato tre forme possibili di schizofrenia:

  • Schizofrenia Ebefrenica, in cui prevale la dissociazione del pensiero.
  • Schizofrenia Paranoica, dove prevalgono idee fisse, allucinazioni e deliri.
  • Schizofrenia Catatonica, in cui prevalgono i "disturbi della volontà" o disorganizzazione comportamentale.

Più tardi da ‘dementia praecox’, venne rinominata Schizofrenia da Eugen Bleuler.
La scelta del termine non è solo nominale, ma fa riferimento alla sua definizione teorico-clinica del disturbo come di una dissociazione, o mancanza di interazione tra il pensiero e la percezione della realtà da parte del soggetto, la sua traduzione dal greco sembra essere ‘mente divisa’.
Bleuler, codificò anche la differenza tra sintomi positivi e negativi.
Le persone affette da schizofrenia hanno difficoltà ad articolare i pensieri e questa condizione li porta ad avere allucinazioni, deliri, pensieri disarticolati nonché comportamenti ed eloquio inusuali.
Spesso questi pazienti si sentono isolati e stigmatizzate, e possono mostrarsi riluttanti o incapaci di parlare della propria malattia, uno su dieci si suicida.
La schizofrenia si caratterizza, secondo la tradizione medica, per due tipi di sintomi:
Sintomi positivi’: sono comportamenti o esperienze del soggetto "in più" rispetto all'esperienza e al comportamento dell'individuo normale. Si possono perlopiù includere sotto il termine più generale di psicosi. Questi sintomi possono essere: le idee fisse, i deliri, le allucinazioni e il disordine del pensiero (per la diagnosi non occorre che si manifestino tutti questi sintomi, a seconda dei casi è sufficiente che ve ne siano uno o due).
Sintomi negativi’: sono chiamati così quelli che sono diminuzione, declino o scomparsa di alcune capacità o esperienze normali del soggetto. Possono includere inadeguatezza nel comportamento della persona, distacco emotivo o assenza di emozioni, povertà di linguaggio e di funzioni comunicative, incapacità di concentrazione, mancanza di piacere (anedonia) e mancanza di motivazione.
Alcuni modelli descrittivi nella schizofrenia includono un terzo tipo di sintomi (schizofrenia di terzo tipo detta sindrome disorganizzata) dove compaiono soprattutto disordine del pensiero e problemi di pianificazione.
I sintomi possono prendere la forma di deficit neurocognitivi: si tratta dell'indebolimento di alcune funzioni di base quali la memoria, l'attenzione, la risoluzione di problemi, la funzione esecutiva e la cognizione sociale.
Per poter effettuare una diagnosi di schizofrenia il DSM-IV richiede il soddisfacimento dei seguenti criteri diagnostici:
La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per un periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può essere inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento):
deliri, allucinazioni, disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il filo, incoerenza, divagazione e espressione troppo astratta), grave disorganizzazione del comportamento (es. nel vestiario, nel abitudini diurne, disturbi sonno, disforia, piangere o ridere frequentemente e inappropriatamente), oppure stato gravemente catatonico
presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un forte senso di disinteresse, lontananza o assenza del soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza di discorso), avolizione (mancanza di motivazione), disturbi dell'attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto visivo. Contemporaneamente a questo mese circa di sintomi devono persistere deficit o disfunzione sociale e/o occupazionale, per un periodo di tempo significativo, almeno sei mesi; queste disfunzioni si possono osservare in uno o più degli ambiti principali della vita del soggetto, quando sono gravemente compromessi rispetto a prima della comparsa del disturbo (lavoro, relazioni interpersonali, cura del proprio corpo, alimentazione ecc.).
Nella diagnosi oltre a sapere se il malato è schizofrenico è importante vedere fino a che punto lo è (es. psicosi mista) per non cadere nella trappola dell’etichettamento è preferibile un’incertezza che ci ponga davanti a problemi nuovi.
La classificazione più tradizionale considera quattro forme principali di schizofrenia:
la schizofrenia catatonica; la schizofrenia ebefrenica; la schizofrenia paranoide, e la schizofrenia semplice.
Il criterio DSM classifica ad oggi cinque forme:
1) Tipo catatonico:
dove sono evidenti macroscopici disturbi psicomotori, come ad esempio lo stupore catatonico, rigidità o flessibilità anomale del tono muscolare.
E’ caratterizzata da negativismo fisico, rigidità dei movimenti (spesso restano fermi nella stessa posizione in cui vengono messi); ciò viene detto "flessibilità cerea", ossia si modellano i gesti dell’individuo come se fosse una statua di cera. In base anche al principio di ambivalenza (caratteristica della schizofrenia) nel catatonico, a questa fase di irrigidità dei movimenti può far seguito una fase di agitazione psicomotoria per cui egli diventa agitato e talvolta violento.
2) Tipo disorganizzato (o ebefrenico):
l'appiattimento affettivo (chiusura in Sé, disinteresse ecc.) è presente insieme alla disorganizzazione del pensiero ed eventuali disordini del comportamento. Rappresenta la forma tipica della schizofrenia. Gli individui sono allucinati, deliranti (deliri di varia natura, anche se nello schizofrenico il delirio più tipico è quello di persecuzione e di  riferimento; mentre le allucinazioni sono tipicamente acustiche: sente voci minacciose e talvolta di spinta al suicidio).
3) Tipo paranoide:
i sintomi principali sono idee fisse (deliri) che includono allucinazioni, ma possono essere assenti i disturbi/disorganizzazione del pensiero o comportamento e appiattimento affettivo. Questa forma compare frequentemente dopo i 35 anni in pazienti che hanno già qualche disturbo strutturato, con decorso lento e insidioso.
Questa è la forma in cui si manifesta il "delirio lucido"; paradossalmente, anche se l’individuo è disturbato dal punto di vista dell’ideazione, riesce a condurre una vita positiva e a nascondere i suoi deliri più forti. Il paranoide nel delirio di riferimento (delirio di riferimento significa che l’individuo malato pensa che gli altri si riferiscano a lui; es.: pensare che l’annunciatore TV faccia riferimento al malato. Il paziente coglie nei discorsi degli altri un aspetto allusivo) e di persecuzione, finisce per identificare all’esterno della propria persona un soggetto, comunque qualcosa che rappresenta una minaccia per lui. Individua in talune situazioni delle intenzioni a fargli del male e su questa base elabora tutto un sistema delirante, che talvolta è molto complesso. Questo però gli consente, nella parte iniziale della malattia, di difendersi con meccanismi di difesa ancora intatti e che gli consentono di continuare a vivere in famiglia e a lavorare perché riesce a controllare il proprio comportamento anche se il delirio lo porta ad elaborare tutto un sistema particolare. Questi pazienti schizofrenici sono quelli che più difficilmente accettano di andare dallo psichiatra; in genere vi sono portati quando le cose sono già gravi; sono senz’altro meno consapevoli degli altri della loro malattia.
4) Tipo residuo:
viene definita così una forma dove i sintomi positivi (psicotici ma non paranoidi) sono presenti ma hanno bassa intensità, mentre quelli negativi sono significativi. Spesso compare come esito di un disturbo psichico maggiore (es: episodio schizofrenico acuto, depressione maggiore).
Una percentuale di questi pazienti guarisce e riesce ad avere una vita normale; una percentuale, invece, si cronicizza ossia resterà schizofrenica o addirittura peggiorerà progressivamente il suo stato fino a raggiungere lo stato una volta definito della demenza precox, dove c’è la totale disorganizzazione.
5) Tipo indifferenziato:
presenza di sintomi positivi (psicosi) non strutturati secondo i criteri delle precedenti forme. Rappresenta la forma che non ha una sua tipica espressione clinica, ossia possono coesistere tante manifestazioni: deliri, allucinazioni e atteggiamenti catatonici, chiusura, ecc...; è una forma mal definibile e nell’ambito dello stesso individuo i sintomi possono presentarsi periodicamente in maniera diversa. Questa forma non ha niente di caratteristico ed è assai complessa da individuare precocemente.
La schizofrenia presenta un quadro clinico molto complesso, caratterizzato da :
a) Disturbi della forma del pensiero:
Alterazioni del pensiero fino alla fuga delle idee e all'incoerenza. Esistono vari disturbi formali del pensiero:

  • Accelerazione: aumenta la velocità associativa, aumento della produzione verbale, nei casi più estremi fuga delle idee,
  • Rallentamento: contrario dell'accelerazione, diminuizione della velocità associativa e del contenuto idetico, nei casi estremi, arresto del pensiero,
  • Deragliamento,
  • Tangenzialità,
  • Illogicità,
  • Ridondanza procedurale,
  • Neologismi: utilizzo di termini coniati ex novo per indicare concetti del tutto personali,
  • Concretismo: incapacità di fare astrazione e ragionare su cose astratte come fede, famiglia, stato. Tendono a far riferimento sempre a cose concrete. Incapacità di interpretare proverbi o modi di dire.

b) Disturbi del contenuto del pensiero:
Il delirio: convincimento derivante da un abnorme errore di giudizio, impermeabile alla critica, spesso a contenuto bizzarro, talvolta sostenuto da allucinazioni uditive. Corrisponde ad un modello mentale della realtà svantaggioso, dal momento che le decisioni prese in base ad un delirio conducono a comportamenti inadeguati e quindi ad un adattamento di livello inferiore. Il delirio, per essere diagnosticato come tale, deve essere fermamente sostenuto dal soggetto delirante, anche se la realtà gli altri soggetti ne dimostrano la falsità, è assolutamente immodificabile. Non viene considerato dal soggetto come patologico, perchè è assolutamente uguale alle altre idee. Totale mancanza di critica. I contenuti del delirio possono essere vari. Abbiamo deliri di:Persecuzione, riferimento, gelosia, nichilistici, controllo, Ipocondriaci, religiosi, grandezza.
Partendo dalla definizione oramai classica di Wahnstimmung (Jaspers, 1959), tale stato della mente che precede l'esordio del delirio viene sentito come esperienza (Erlebnis) di trasformazione del mondo, vissuta con angosciosa impotenza e perplessità: il passaggio al delirio è quindi preceduto da un'intenzionalità volta a  conferire senso a questa incomprensibile e mostruosa attesa di qualcosa di catastrofico che sta per accadere.
Secondo Jaspers, il delirio, per definizione,  si basa su tre criteri fondamentali:
la certezza soggettiva, cioè la convinzione straordinaria attraverso la quale viene mantenuta quella determinata idea. L’incorregibilità, cioè la impossibilità di essere influenzati dall'esperienza concreta o da confutazioni. E l’impossibilità del contenuto, cioè un alterato giudizio di realtà.
Altra caratteristica fondamentale che spesso si accompagna al delirio è la sua struttura autocentrica, cioè il paziente è sempre e comunque elemento centrale all'interno della sua esperienza delirante rivestendo il ruolo di protagonista del suo mondo trasformato o in via di trasformazione.
La rappresentazione delirante infine, è secondo Jaspers un ricordo o una rappresentazione mentale basata sul ricordo con l'attribuzione di un significato delirante.
Il delirio è definito come una falsa certezza soggettiva non modificabile né con la logica, né con l'evidenza.
La percezione delirante è secondo Schneider, l'attribuzione di un significato abnorme ad una percezione corretta.
La presenza dei deliri per molto tempo è stata considerata l’elemento più importante per identificare una chiara condizione di follia. Più tardi la presenza della trasformazione del giudizio di realtà con perdita dei confini tra realtà interna e realtà esterna che caratterizza il delirio è stata considerata l’elemento più importante per la classica dicotomia nosografia tra nevrosi e psicosi. Oggi, la presenza di una sintomatologia delirante è un elemento chiave per caratterizzare specifici gruppi di disturbi (es. la schizofrenia).
Il delirio è una falsa credenza basata su una scorretta inferenza della realtà esterna, sostenuta fermamente nonostante prove inconfutabili della non veridicità, viene sostenuta con straordinaria convinzione e certezza dal soggetto.
Infatti, per il soggetto delirante, il delirio è una convinzione vera, il delirio è definito tale solo da un osservatore esterno.
L’analisi sistematica dei contenuti mostra come alcuni temi siano riscontrabili con maggiore frequenza.
Quanto più l’esperienza delirante ha il carattere della incomprensibilità,  “delirio primario” tanto più i contenuti tendono ad essere insoliti, bizzarri ed improbabili rispetto alle comuni esperienze normali.
Nel caso contrario abbiamo un “delirio secondario”, il delirio ha i caratteri della comprensibilità e della deducibilità rispetto alle precedenti esperienze o vissuti  del soggetto “, qui i contenuti tematici appaiono vicini alle normali e comuni esperienze.
Nella schizofrenia ad esempio, la risonanza emotiva del paziente al proprio vissuto delirante può essere estremamente variabile. In acuto e durante le bouffés deliranti infatti, risulta più frequente una intensa risposta emotiva, al contrario quando la patologia si cronicizza si può assistere ad una sorta di "indifferenza emotiva" da parte del soggetto.
c) Disturbi dell'affettività:
I disturbi dell'affettività comprendono:

  • Atimia, apparente mancanza di risonanza affettiva del soggetto verso se stesso e verso gli altri;
  • Labilità affettiva, cioè passaggio repentino dalla gioia alla rabbia o alla tristezza;
  • Incongruenza affettiva per cui le manifestazioni affettive non risultano appropriate fino alla paratimia, in cui le manifestazioni affettive sono di segno opposto rispetto a quelle che le circostanze giustificherebbero (es. ilarità di fronte a una notizia tragica);
  • Ambivalenza affettiva, ossia l'attribuzione di affetti opposti e contrastanti, come ad esempio amore/odio, nei confronti di un'altra persona, solitamente un genitore o un altro familiare.

d) Disturbi della percezione
Sono rappresentati da allucinazioni, ovvero percezioni senza oggetto, che possono essere:

  • Uditive caratterizzate da voci udite dal paziente, generalmente esse hanno caratteristiche minacciose e allusive verso il paziente stesso, fino ad imporgli di compiere determinate azioni (allucinazioni imperative) con pericolo in alcuni casi di suicidio, oppure voci udite dal paziente che conversano tra loro (colloquio di voci), senza rivolgersi a lui. Le voci possono anche parlare tra di loro sul paziente.
  • Visive rare, solitamente causate dall'abuso di sostanze.
  • Olfattive ancora più rare delle visive, spesso sono l'effetto di tumori cerebrali.

e) Disturbi degli istinti.
f) Disturbi dell'azione:
Sono classificabili in tre categorie:

  • Afinalismo (affaccendamento afinalistico)
  • Acinesia (immobilismo)
  • Perseverazioni

Fra le caratteristiche fondamentali della schizofrenia troviamo:

  • Autismo: ripiegamento su se stesso ed interiorizzazione della realtà.
  • Ottundimento: (blunting) della vita affettiva.
  • Perdita di contatto e distacco fra pazienti e mondo circostante.

L’insorgenza della schizofrenia può essere: acuta, ovvero con un  esordio improvviso e buone prospettive di recupero; oppure cronica, ovvero con esordio graduale e decorso prolungato.
Nella schizofrenia vi sono delle modificazioni patologiche dell’istinto, con conseguente progressiva staticità pervasiva (che si ritrova nei movimenti stereotipati degli schizofrenici), difficoltà nell’adattamento al reale e nella modulazione degli stati affettivi. Minkowski la chiama anche “deficit pragmatico”, il quale è visto essenzialmente come indebolimento dello slancio vitale e dell’affettività, non si può parlare di demenza vera e propria, in quanto non sono le funzioni intellettive ad essere direttamente coinvolte. Questo autore nel descrivere la schizofrenia fece una distinzione tra ‘autismo ricco’ e ‘autismo povero’. L’autismo ricco è caratterizzato dalla costituzione di un mondo immaginario, in cui i complessi hanno una funzione preponderante. Essi determinano il contenuto dei sintomi e le variazioni nelle reazioni del malato. In questi malati ritroviamo spesso una forte tendenza alla rêverie.
L’autismo povero, invece, è caratterizzato dall’abbandonarsi ad un’attività ininterrotta, la quale assume un carattere profondamente morboso. Lo schizofrenico getta il suo atto o il suo lavoro nel mondo-ambiente, senza preoccuparsi delle esigenze di quest’ultimo, come se in fondo non esistesse affatto. Il costruire un proprio mondo immaginario e il viverci , non è alla portata di questi soggetti. Lo slancio personale si arresta e si spezza del tutto.
Se l’autismo ricco con il suo mondo immaginario, i suoi complessi, riguarda ciò che ancora vi è di normale e di vivo nella personalità morbosa, l’autismo povero ci presenta invece il disturbo schizofrenico “allo stato puro”, l’aspetto deficitario della malattia e non ciò che di preservato (e talvolta ipertrofizzato oltre misura) si ha dello psichismo colpito.
Gli psicologi e gli psichiatri sono ormai concordi nell'attribuire la causa di questo disturbo a un complesso mix di fattori genetico - biologico - psicologici.
I fattori genetici, le complicanze della gravidanza e del parto possono giocare un ruolo importante nella formazione della predisposizione nel neonato a sviluppare la malattia. Il periodo d'insorgenza della malattia dipende poi da quanto la persona è vulnerabile ed a quali stress è sottoposta. La malattia può essere precipitata da stress che possono essere di natura biologica (es. abuso di allucinogeni) o sociale (es. perdita di un parente). Questi ed altri fattori possono anche interferire sul decorso e l'esito della malattia.
I fattori concomitanti possono quindi includere influenze genetiche, traumi (lesioni) cerebrali che si verificano alla nascita o subito dopo, oltre gli effetti dell’isolamento sociale e/o dello stress. Anche altri effetti possono giocare un ruolo importante, ma non esiste un fattore specifico che possa essere identificato come causa della schizofrenico.
Un difetto della produzione della dopamina sembra giocare un ruolo chiave nell'eziologia di questa sindrome.
Si sa, inoltre, che i fattori genetici giocano un ruolo predominante: ad esempio, attraverso studi effettuati tra gemelli monozigoti il rischio di ammalarsi di tale disturbo è del 50%. Nella popolazione cosiddetta sana la probabilità di sviluppare ex novo la schizofrenia si avvicina all' 1% del campione.
Infine, non sono da sottovalutare le esperienze soggettive e il contesto familiare in cui il paziente affetto da schizofrenia viene cresciuto e in cui vive, poiché è dimostrato che anche l'ambiente è determinante nello sviluppo della malattia.
Il decorso della Schizofrenia è considerato dalla maggior parte degli studiosi tendenzialmente cronico, con l'alternanza di periodi di acuzie e di remissione dei sintomi. Solo in rari casi è stata osservata la scomparsa dei sintomi. Va pur detto che in molti casi la cronicità della malattia è solo presunta essendo basata su dati clinici ed epidemiologici parziali.
In assenza di una periodica catamnesi, i casi di guarigione sfuggono all’osservazione. Inoltre il decorso della malattia è influenzato dalla scarsa flessibilità delle risposte terapeutiche e dalla ardua integrazione relazionale e sociale in conseguenza dello stigma. Le associazioni ideiche di alcune persone sono diverse dall’ordinario, tendono alla ‘divergenza’, alla estensione interpretativa e fantastica, piuttosto che alla convergenza del pensiero logico ‘adulto’, ma sono potenzialmente generatrici di espressioni creative.  
 
La schizofrenia è una malattia ubiquitaria, riscontrata in ogni epoca e cultura.
E’ diffusa in tutto il mondo con pressoché percentuali equivalenti nei vari paesi.
Il suo tasso d'incidenza per un'unità di popolazione, in un dato periodo di tempo, è del 15-25% dei casi all'anno per 100.000 abitanti. Alcuni studi affermano che nel sesso maschile la malattia tende a manifestarsi nella fascia di età tra i 16 ed i 25 anni, mentre, nel sesso femminile i sintomi tendono a presentarsi tra i 25 e i 30 anni.
 
Si evidenzia una maggioranza del disturbo nelle classi socio-economiche più basse e tra gli individui con un livello d'istruzione inferiore.
 

2. Il caso clinico: “La perdita dell’evidenza naturale”

Il senso comune implica la conoscenza delle regole fondamentali che guidano il comportamento umano. Ciò che caratterizza la schizofrenia  è la “crisi totale del senso comune” ossia la “perdita dell’evidenza naturale” che occupa un posto centrale nell’opera di Blankenburg (Caso Anna R.: “Perdita dell’evidenza naturale”).
Il “senso comune” ha il valore di un atteggiamento naturale che permette agli uomini di vivere al mondo. Negli schizofrenici manca del tutto questo atteggiamento naturale.
Anna Rau, una ragazza di venti anni, un’impiegata di commercio, alla quale è stata diagnosticata una schizofrenia riflessiva paucisintomatica, si presenta in clinica al primo colloquio il 14/10/1964.
La motivazione del colloquio è il tentato suicidio con 70 compresse di sonnifero liberamente in vendita, ingerite dalla stessa.
I genitori erano precedentemente vissuti in Germania dell’Est. Il padre era caporeparto, la madre dopo il diploma aveva studiato Filosofia. Sposati nel 1941, la paziente era la seconda di tre figli.
Il maggiore, che aveva due anni più di Anna, studiava Scienze naturali, il minore, di tre anni più giovane, all’epoca era ancora liceale.
Dopo il trasferimento all’Ovest, il padre si era sempre di più allontanato dalla famiglia e
aveva in seguito stabilito una relazione con una donna più anziana di lui. Il matrimonio era
stato formalmente mantenuto per i figli. I coniugi erano tuttavia separati da mesi ed era in corso un procedimento di divorzio.
Della sua prima infanzia la paziente ha soltanto qualche ricordo isolato, ed era difficile ottenere dalla paziente informazioni sui rapporti familiari.
Aveva cominciato a parlare e a comunicare solo piuttosto tardi verso i 2-3 anni.
Fin dalla più tenera età sarebbe stata una bambina assorta e calma, che non manifestava mai autentico piacere e quasi non riusciva a stabilire contatti con i coetanei.
Tutta la famiglia, ed in particolare Anna aveva sofferto a causa del padre, che da sempre aveva mal tollerato soprattutto la figlia, utilizzando anche rudi mezzi correttivi per ottenere che perdesse l’abitudine di succhiarsi il pollice.
La madre afferma che i fratelli reagivano in modo completamente diverso alla brutalità
del padre.
Solo Anna aveva lasciato che “tutto si abbattesse su di lei, con una certa passività ed una certa ottusità”. Così niente le era stato risparmiato. Subiva tutto con rassegnazione come in uno stato di sonnolenza.
All’epoca delle elementari risultava una bambina molto difficile, rubava dolciumi e denaro.
A detta della maestra, Anna appariva una bambina con un carattere malvagio perché sembrava godere malignamente sia quando i suoi compagni venivano puniti, sia, a rompere la sua bambola.
Non stabiliva legami con gli altri. Aveva un ottimo profitto scolastico. La madre racconta che Anna si era immersa con incredibile accanimento negli studi, voleva sempre cavarsela da sola, senza lasciarsi aiutare.
Quando riuscì meno bene, la madre ritenne inutile farle frequentare la scuola dopo il
diploma di licenza media. Dopo la scuola dell’obbligo, infatti Anna seguì un corso
di formazione a carattere commerciale.
Nell’adolescenza rimane costante il suo stato di isolamento dalle coetanee e dai ragazzi, riteneva si dovesse essere più maturi per poter instaurare rapporti con i suoi coetanei. Dava l’impressione di essere curiosamente infantile e ogni tanto faceva domande
molto bizzarre, cercando poi morbosamente di fare come le altre, accanendosi nel tentativo caricaturale di “un’aria alla moda” senza per altro riuscirvi; perciò si sentiva sempre più inibita.
Parlava di tanti interrogativi e problemi che non riusciva a dominare.
Ma d’altro canto nessuno avrebbe potuto davvero capire di quali problemi si
trattasse: i suoi discorsi sarebbero stati assolutamente incomprensibili.
Nel 1964 i suoi genitori divorziano, ma la paziente afferma di non aver sofferto per questo  evento.
In seguito a questo divorzio lei e suo fratello maggiore cambiano città, dove poi sono stati raggiunti anche da sua madre e suo fratello minore.
Lei riesce a trovare lavoro ma poco dopo lo lascia perché lei afferma”…io non sono una persona qualunque…sono necessari esseri umani interi…” .
Questo lavoro le diventò in seguito insopportabile. Quando rientrava a casa diceva
di continuo che non poteva “umanamente” riuscirvi, che non poteva affrontare tutti quei
problemi che la assillavano senza tregua. Le mancava un “punto di vista”.
In futuro gli si è ripresentata l’opportunità di un nuovo lavoro, ma anche questo lo lascia subito dopo.
Il suo grande problema era di “dover pensare”, i pensieri e i problemi erano costantemente “in lei”.
La madre riteneva che ogni volta che Anna aveva lasciato i diversi lavori non si sarebbe mai trattato di difficoltà concrete.
Anna aveva smarrito “l’evidenza”.

L’assillo di scoprire come si diventava adulti non l’aveva più abbandonata.
In seguito ha incominciato ad avere pensieri strani, pensava che le persone per strada si accorgessero dei suoi problemi, non riusciva più a capire neanche sua madre.
Era tutto sentito come fallimentare e non aveva più fiducia di nessuno.
In seguito a questo stato, la paziente riesce ad ottenere dal nuovo impiego, tre settimane di malattia per la diagnosi di ‘esaurimento nervoso’.
A questo punto il pensiero di togliersi la vita era divenuto sempre più costante.
Trova un nuovo lavoro presso un Centro per l’infanzia.
Il giorno prima di cominciare questo lavoro ebbe luogo il primo tentativo di suicidio.
“Nel momento in cui tutto andava bene, quando avrebbe potuto tirare un sospiro di sollievo, proprio allora ha ceduto, proprio allora si è verificato il crollo.
I problemi di Anna si potevano riassumere in:
Non essere veramente matura, non farcela umanamente e lo smarrimento dell’evidenza.
“Che cosa mi manca davvero? Qualche cosa di Piccolo, di strano, qualche cosa di Importante, di indispensabile per vivere […]. Ho bisogno di una relazione che mi guidi […]. Ho bisogno di un legame che mi guidi, senza che tutto sia artificiale, adesso devo sempre stare attenta a non perdere tutto […]. Ho semplicemente l’impressione di avere ancora bisogno di appoggio. Ho bisogno di appoggio nella cose
quotidiane più elementari. Sono ancora troppo piccola, piccola nel
modo di pensare. Non ci riesco da me. Senza dubbio mi manca l’evidenza naturale.
Ogni essere umano deve sapere come comportarsi; ogni essere umano segue
una strada, ha un suo modo di pensare. Il suo comportamento, la sua umanità, la sua socialità, tutte queste regole del gioco, di cui fa uso, sino ad oggi non ho potuto riconoscerle con chiarezza. Mi sono mancate le basi. Ciò che precisamente mi manca è poter sapere in maniera evidente quello che so … nei rapporti con altri essere umani. E’ proprio questo che non mi riesce. Ogni uomo è qualche cosa, riflette la maniera in cui si comporta […] ciascuno si muove in una direzione. Io sono passata a lato di tutto questo.

3. Anamnesi clinica

L’anamnesi e la storia di Anna Rau sono state ricostruite dalle notizie fornite dalla madre.
In famiglia vi era assenza di malattie psichiatriche.
I genitori si sono sposati nel 1941.
Del padre si sa poco, perché in seguito al divorzio dei genitori, lei con i suoi fratelli, uno maggiore di lei ed uno minore, sono andati a vivere in un'altra città con la madre.
La coppia genitoriale cercava di mantenere le sembianze di una coppia unita ma senza grandi risultati perché tutti i giorni in casa i figli assistevano a litigi penosi fra i due.
Anna soffriva molto di questa situazione famigliare.
La madre descrive i suoi fratelli come seri, estroversi, lavoratori ed intelligenti.
Anna da bambina ha goduto di buona salute tranne che in un episodio di spasmo pilorico quando era ancora lattante, a causa di questo problema è stata dovuta trattare con farmaci in ospedale.
La madre afferma che la paziente da bambina era calma e assorta, e non mostrava un autentico piacere ad instaurare rapporti con i coetanei.
La madre afferma inoltre che la figlia non ha avuto un buon rapporto con il padre perché quest’ultimo utilizzava dei mezzi correttivi ed educativi rudi e brutali.
Il primo figlio è l’unico ad aver mantenuto un attaccamento con il padre, perché spesso si teneva fuori dalle dispute familiari.
L’ultimo figlio invece manifestava ostilità nei confronti del padre.
Anna invece subiva il padre con rassegnazione, come in uno stato di sonnolenza e lasciava che “tutto si abbattesse su di lei, con una certa passività e una certa ottusità”.
In seguito a problemi economici, la madre è costretta a lavorare tutto il giorno.
Ha il menarca a 12 anni, in seguito a precedenti informazioni date da sua madre sull’argomento.
Verso i 15-16 anni Anna viveva una condizione di isolamento, l’unico contatto che riusciva a mantenere con il mondo esterno era tramite la lettura di qualche rivista.
A 18 anni per lavoro cambia città insieme a suo fratello maggiore che si sposta nella stessa città per studio.
Anna assumeva un comportamento “infantile”, facendo ogni tanto domande bizzarre.
A 20 anni si trasferiscono in un’altra città dove vengono raggiunti anche dal fratello minore e dalla madre che dietro insistenza dei figli e del marito aveva richiesto il divorzio.
Lascia diversi lavori trovati nella nuova città perché li reputa tutti “umanamente impossibili”.
Trova un nuovo lavoro, il quale dice di piacergli.
Il giorno prima dell’inizio del suo nuovo lavoro aveva un comportamento del tutto tranquillo, si era stirata i suoi abiti che avrebbe dovuto indossare per andare a lavoro il giorno dopo.
Nel pomeriggio, però, sorprende tutta la famiglia, con un tentato suicidio.
Si era chiusa a chiave nella sua camera ed aveva assunto 70 compresse di sonnifero.
La famiglia trovandola in uno stato di incoscienza riescono a portarla in clinica.
La modalità del suo suicidio era stata pensata solo qualche ora prima dell’atto.
In merito a questo evento la paziente afferma con dubbio che non avrebbe più tentato il suicidio, però nello stesso tempo pensava alla sua morte come una cosa “…davvero molto piacevole…”  
Infatti ci fu un nuovo tentativo di suicidio, tempestivamente bloccato.
A questo punto comincia ad essere seguita dai servizi di pschichiatria.
L’essere costantemente seguita e sorvegliata, restringeva la sua libertà personale, facendo aumentare il rischio suicidarlo.
La terapia somministrata in clinica fu: insulinoterapia per varie settimana, farmaci psicotropi (timolettici) ed una serie di elettroshock.
Dopo gli elettroshock la tendenza suicidarla sparì, lasciando il posto ad un comportamento stolido, di aspetto tipicamente ebefrenico.
Gradualmente regredì sia il disturbo del pensiero che il rischio suicidarlo.
A natale del 1965 fu dimessa dalla clinica.
Il quadro clinico restò però qualitativamente immutato: si notò un lieve miglioramento (nei 3 anni) alternato da ricadute più o meno protratte.
I trattamenti farmacologici e fisici (elettroshock, insulinoterapia) non produssero risultati duraturi.
Per qualche mese continuò ad andare in clinica al day-hospital, dove frequentava il laboratorio di ergoterapia allo scopo di intraprendere un’attività a un regime lavorativo terapeutico.
Rispose agli approcci psicoterapeutici finalizzati allo svelamento di aspetti profondi del
funzionamento psichico in modo oppositivo, manifestando tendenze suicidarie che portarono all’abbandono di questo approccio che fu sostituito da misure sociopsichiatriche
e da una terapia verbale di supporto.
Non fu possibile effettuare una terapia familiare.
Nella somministrazione del Test di intelligenza per adulti di Wechsler (versione Hamburg), la paziente dimostrava un Q.I. rispetto alla sua età nella media, però valutando i bub-test ottenne un risultato mediocre alla prova del completamento di immagini. Nel test di Rorschac la paziente sembrava immersa nelle tavole; iperstimolata da queste e attratta come se fosse incapace di distaccarsene.
Quindi buone performance intellettuali e di immaginazione.
Dopo un anno di ospedalizzazione, la paziente fu seguita attraverso i day-hospital con una terapia occupazionale, in seguito fu assunta in un atelier, dove lavorava in condizioni adatte al suo caso.
Dopo un progressivo miglioramento, nel 1967 sopraggiunse un significativo peggioramento, in concomitanza con il cambiamento del terapeuta, e con il convincimento di Anna che non si fosse verificata nessuna modificazione.
Le tendenze suicidarie tornarono in primo piano.
Agli inizi del 1968 Anna proprio come era accaduto in occasione del suo primo tentativo di suicidio, quindi nelle vicinanze di un cambiamento dell’attività lavorativa, si tolse la vita, in
un momento in cui non era sorvegliata.

4. Esame della personalità

Per comprendere il comportamento di un individuo è necessario analizzare il percorso evolutivo compiuto dal soggetto stesso nel corso della propria esistenza, ripercorrendo gradualmente le tappe caratterizzanti la determinazione di un senso di identità personale. L'organizzazione e lo sviluppo della personalità procederebbero, dunque, di pari passo con la maturazione del sistema nervoso dell'individuo.
La personalità si sviluppa lungo un processo evolutivo che prevede l’acquisizione di funzioni e l’organizzazione mentale di esse, procedendo da un livello mentale di primo ordine ‘Protomentale’ per arrivare al ‘Pensiero Incoscio’ e al ‘Pensiero Verbale’.
Valutando la paziente è emerso un ritardo evolutivo, o una regressione con un ritorno a modi di espressione e di comportamento meno differenziali rispetto alla funzioni psichiche più complesse e più strutturate; questo permetteva alla paziente di comportarsi, in qualsiasi momento, attraverso modelli d’apprendimento precedenti, dal punto di vista evolutivo, appartenenti al suo passato. Era evidente una mancanza di maturità.
Secondo Blankenburg, sebbene agli esami clinici non apparisse nessun deficit significativo, la paziente dava l’impressione di una notevole mancanza di maturità, non fisica o intellettuale, ma nella crescita psichica e nella pienezza dell’Io.
Secondo Federn l’immagine del corpo è gravemente alterata nelle psicosi schizofreniche, essendoci la frammentazione dell’Io e quindi l’indebbolimento dei suoi confini; questo spesso fa scaturire l’esperienza angosciosa della depersonalizzazione.
La paziente dimostrava un’emotività di una bambina di 11-12 anni, infatti, suscitava a chi la osservava un comportamento iperprottetivo e materno però risultava al tempo stesso esigente, rivendicativa e inabbordabile.
Non è un caso che queste psicosi compaiano prevalentemente nella post-pubertà, dove il tema dell’autonomizzazione è centrale.
Anna richiedeva un elevato grado di attenzione, sia quantitativo che qualitativo, però utilizzava questo solo concretamente e razionalmente.
Coesistevano nella paziente una chiusura estrema in sé e una esposizione disarmata
al mondo.
Aveva una relazione autistica con se stessa, una chiusura estrema in sé e un senso di abbandono al mondo circostante. “…ogni uomo è qualcosa, ogni uomo riflette così la maniera in cui si comporta, il modo in cui è la sua famiglia ecc. Su questa base ciascuno si muove in una direzione. Io sono passata a lato di tutto questo…”,”…è solo un trucco e io non ci sono veramente…”
Minkowski definiva l’autismo proprio come la “perdita del contatto vitale con la realtà”, e riteneva che era proprio in questo che risiedeva il problema essenziale della schizofrenia. Questa perdita potrebbe far pensare ad una demenza, però con il paziente si riesce ad instaurare una relazione se atta a ricreare tale contatto.
Sebbene non ci fosse un assetto depressivo il suo umore spesso veniva investito da disperazione estrema e inadeguatezza. Questa modificazione dell’umore avveniva però per occasioni banali.
Ogni tanto la paziente scoppiava in una risata leggera, da adolescente volta a ridicolizzare la situazione, la risata veniva interrotta bruscamente da una freddezza o da un vuoto della ragazza.
La gaiezza fatua degli schizofrenici sembra essere una forma di difesa, ridendo il paziente annulla la possibilità di prendere le cose con serietà ed è un modo proprio per annullare la comprensione delle cose, infatti è una gaiezza che non esprime un piacere vero.
Nel ridere vi è una dissoluzione parziale dell’essere-nel-mondo, infatti in questi pazienti ciò che viene trasformato non è la vita affettiva o l’umore, ma, il quadro trascendentale del vissuto rispetto al rapporto con sé e con il mondo.
Tranne che per gli impulsi suicidari o atti aggressivi la paziente appariva inibita.
Si perdeva in monologhi interminabili, dove emergevano la sua impossibilità di comprendere sua madre e gli altri; interrogativi su come si diventava adulti; interrogativi sul suo disturbo e la denuncia della sua “perdita dell’evidenza naturale” nel quotidiano. Tutto questo avveniva in modo generalizzato e astratto. “…mi manca di sapere in maniera evidente quello che so…nei rapporti con altri esseri umani…”,”…non mi servirebbe saper tutto, avrei bisogno soltanto di comprendere l’essenziale…”.
Le capitava spesso di perdere il filo, si lamentava di un’interruzione del pensiero e del fatto che “tutto svaniva” all’improvviso.
Parlava di uno stato simile al sognare in pieno giorno e durante la veglia, ma non si trattava di veri sogni e di vere fantasie. Il suo commento era sempre questo: “…rispetto
alle fantasie è più difficile descriverlo, è cosi scucito! È senza capo né coda, così irragionevole! Si tratta di pensieri che mi si impongono…”
Non era però presente un furto del pensiero.
Nel suo parlare attraverso anche neologismi o un linguaggio ricercato si notavano degli atteggiamenti manierati.
Bleuler intravedeva nel manierismo una carenza di affettività che si esprimeva in un’esteriorizzazione fatua, con scopi chiaramente esibizionistici.
Con il manierismo, però, lo schizofrenico non ha interessi e non cerca vantaggi.
Descriveva uno stato nel quale si sentiva simile al ‘sognare’, oppure al ‘fantasticare’, che si verificava in pieno giorno o comunque durante la veglia. Mentre ne parlava nella paziente si poteva osservare una paramimia, contraeva i muscoli del viso producendo una smorfia.”…sono così annientata e umiliata. Non riesco mai ad esserci veramente e partecipare…”.
Nella paziente vi era l’assenza dei confini dell’io.”…ogni essere deve riconoscere i propri limiti, per potersi orientare e per trovare pace in se stesso. Io non sento i miei limiti ed è per questo motivo che sono sempre contratta in quel che faccio. Trovare i limiti: ecco che cosa significa diventare adulti…”
La paziente viveva tutte le situazioni con un sentimento di inadeguatezza, appariva sprovvista di difese.”…ho bisogno di un legame che mi guidi…”,”…mi sono mancate le basi…”,”…ho bisogno di un appoggio nelle cose quotidiane, più elementari, sono ancora troppo piccola, piccola nel modo di pensare…”.
Anna possedeva un’organizzazione anancastica (la paziente si sentiva un obbligo interiore al quale non riusciva a sottrarsi, se non con grande senso di pena
Nell’anancasmo un’idea, una rappresentazione, un ricordo, un sentimento, irrompono velocemente nel pensiero e, senza una ragione plausibile scacciano ogni altro contenuto insediandovisi.
Anancastico è perciò un disturbo nel quale il pensiero subisce una costrizione involontaria, immotivata e ripetuta, fino a divenire automatica. Il malato avverte sempre che si tratta di qualcosa di anormale, di estraneo, e vorrebbe rifiutarlo.
La paziente denunciava il fatto che non riusciva a provare alcune emozioni.
Inoltre era tormentata da tante domande “…tutto è ancora talmente estraneo. Vorrei vedere le cose come sono, solo in questo modo è possibile raggiungere la sicurezza dal punto di vista psichico. Quello che vedo, quello che penso, quello che capisco a questo riguardo, non mi bastano… ho la sensazione di non comprendere perché ci sono sempre tante domande in sospeso, sempre tante domande. Il fatto è che non posso prendere nulla semplicemente per quello che è…”, “…gli altri si limitano alle domande giuste, ai problemi naturali. Tutto questo non li tocca così personalmente perciò possono essere più sereni, più disinvolti…”. Qui la paziente intendeva dire che tentava di compensare quel che le mancava ricorrendo alla riflessione cosciente.
Molto importante è sottolineare quello che alcuni autori di orientamento psicodinamico affermano; l’ipersensibilità agli stimoli e le difficoltà di concentrazione e di attenzione sono tratti comuni della personalità schizofrenica, quindi questi pazienti trovano difficoltà a schermare gli stimoli irrilevanti, avvertendo una sensazione di sovraccarico del sensorio.
Nella paziente sembrava esserci un silenzioso sprofondare con l’inconsapevolezza della malattia, però al tempo stesso da una visione introspettiva era consapevole di aver avuto una trasformazione profonda e irreversibile e contemporaneamente la perdita di qualsiasi ancoraggio fondamentale nella vita.
Wyrsch definisce questo aspetto come il “venir meno dell’appoggio” ossia una lacuna nella capacità di autostrutturazione.
E un po’ come l’esperienza predelirante della Wahmstimmung,dove il paziente prova un’indescrivibile esperienza di terrore e preoccupazione perché gli si dissolvono tutti i suoi fondamentali punti di riferimento legati al mondo, quindi il sicuro gli diventa imprevedibile; e, il mondo gli diventa indefinibile e mutevole.
Vi è proprio una modificazione della coscienza dell’Io e del sentimento del giudizio di realtà che sono alla base della sicurezza soggettiva e intersoggettiva dell’Io nel mondo.

5. Diagnosi differenziale

Nei casi avanzati è facile fare una diagnosi di schizofrenia ma nei casi in cui i sintomi non hanno raggiunto un determinato livello è molto difficile.
Comunque quando mancano i segni evidenti come le allucinazioni, i deliri o il distacco dalla realtà la diagnosi di schizofrenia si basa sui disturbi del pensiero e dell’affettività.
Analizzando questo caso inizialmente poteva far pensare ad un ritardo evolutivo dello sviluppo della personalità. Poteva sembrare una crisi nevrotica.
Però l’affettività labile che dava l’impressione dell’inadeguatezza e dell’imprevedibilità del comportamento; aggiunto a lievi tratti di manierismo mi hanno fatto riformulare la diagnosi.
Inoltre con una lettura più accurata è emersa la presenza già presente da tempo di un disturbo del pensiero e il cedimento dell’efficienza.
Continuando a seguire la lettura del caso è stato possibile valutare un cedimento dello sviluppo globale della personalità che non poteva più essere interpretato e considerato una crisi nevrotica accaduta durante un processo di maturazione di una giovane donna.
Inoltre il linguaggio della paziente era laterale e sfuggente, il ritmo aveva la tendenza ad andare di ‘traverso’.
Quando poi la conversazione toccava temi come il pensare o la rappresentazione di se stessa, la paziente si trovava in un profondo smarrimento, emetteva smorfie che accompagnavano una inadeguata verbalizzazione.
La paziente era incapace di dare una descrizione concreta, il suo vissuto veniva descritto come irrazionale, in abituale e strano.
La paziente si limitava ad imitazioni di modalità comportamentali.
Alcuni frammenti di comunicazioni si erano autonomizzati, e sembravano impadronirsi della spontaneità del suo Io.
In seguito la diagnosi di schizofrenia veniva poi confermata perché in Anna si sono riscontrate trasformazioni dell’affettività e blocchi dell’iniziativa con impulsi etero-aggressivi e auto-aggressivii.
Vi era la presenza di trasformazioni del pensiero e l’autismo, espresso così da Anna: “… è così difficile per me restare nella realtà…” e ” per quanto riguarda il sentire, come in un altro mondo…”.
Anche se la paziente sembrava inibita, e la sua esistenza sembrava svuotata di significato e di interessi, la morte era vista come liberatrice è stato facile poter escludere una depressione endogena il cui decorso negli adolescenti è spesso strisciante.
L’affettività che tende ad appiattirsi si differenzia dal depresso perché lo schizofrenico non percepisce questa sensazione come sentimento della perdita dei sentimenti, ma viene rilevata generalmente dai familiari o da chi sta vicino al paziente.
Questo stato spesso viene sottovalutato, perché l’insorgenza essendo precoce, ovvero 15-20 anni, età in cui la personalità non è ancora ben definita, i cambiamenti d’umore possono venire facilmente scambiati per transitorie crisi di crescita; invece, è già la fase prodromica.
E’ stato possibile escludere tratti nevrotici ossessivi, perché mentre negli ossessivi gli interrogativi che pongono sono vuoti di senso però da essi non riescono a difendersi.
In questo caso anche se la paziente pensava che le sue domande fossero banali, per lei era indispensabile farle per poter combattere quel vuoto originario affinché potesse riemergere l’evidenza della vita quotidiana.
L’assenza di familiarità riferita dalla paziente è da distinguere dalla diffidenza che è tipica del mondo paranoideo. Infatti Blankerburg distingue con una sottigliezza semeiologica “l’aver fiducia in” e “l’essere in familiarità”, alla cui perdita attribuisce la modalità esistenziale di fondo della schizofrenia.
Il tratto principale del disturbo schizoide di personalità è il distacco emotivo del soggetto dagli altri e verso la realtà circostante, con la presenza di una tendenza pervasiva a vivere emotivamente in un ‘mondo proprio’ dai contorni vaghi, ed anche la sua idea di sé è affetta da incertezze.
Si designa col termine «schizoide» un individuo la cui totalità di esperienza personale è scissa a due livelli principali: nei rapporti con l'ambiente, e nei rapporti con se stesso.
Da una parte questo individuo non è capace di sentirsi insieme con gli altri, né di partecipare al mondo che lo circonda, ma, al contrario, si sente disperatamente solo e isolato; dall'altra non si sente una persona completa e unitaria, bensì si sente ‘diviso’in vari modi: per esempio vive se stesso come una mente e un corpo uniti fra loro da legami incerti, oppure come due o più persone distinte.

Tipico della personalità schizoide è l’assenza di piacere, ovvero l’incapacità di provare vero piacere o interesse in nessuna o quasi nessuna, attività reale.

 

Il paziente schizoide prova un forte senso di vuoto o di mancanza di significato, riferito alla sua esistenza, e si può estendere anche nell’ambito lavorativo.
Il paziente schizoide si distingue dallo schizofrenico per il fatto che il disturbo non intacca le capacità cognitive e logiche, il soggetto è pienamente consapevole della realtà benché non vi partecipi emotivamente.
Questa è una patologia che inizia con una modificazione complessiva della personalità e tende alla cronicizzazione; infatti le caratteristiche del disturbo schizotipico di personalità possono essere considerati i segni prodromici della schizofrenia.
Tuttavia per verificare il decorso della malattia bisogna considerare l’età dell’esordio, la modalità di esordio, la durata, l’episodicità a la progressione.
Non tutti gli schizotipici evolveranno in una schizofrenia diagnosticabile, ovvero un soggetto a rischio può anche non sviluppare mai un disturbo psicotico, anche se tutti gli schizotipici mostreranno comunque associazioni di tipo psicobiologico e/o pscicologico con la schizofrenia.

 

6. Diagnosi psichiatrica

 

Se oggi sappiamo formulare la diagnosi di schizofrenia lo dobbiamo a Bleuler, secondo questo autore i sintomi fondamentali che costituiscono l’essenza di questa patologia si possono racchiudere nelle sue quattro A:
AUTISMO ossia la tendenza che questi individui manifestavano a rinchiudersi in se stessi e a creare una specie di guscio in cui chiudersi negandosi all’esperienza del mondo. Mondo che in genere viene vissuto da questi individui come minaccioso e ostile, del quale hanno paura e dal quale quindi si proteggono ritirandosi.
AMBIVALENZA sta a significare una tendenza che si esplica attraverso atteggiamenti di segno contrario (la schizofrenia oscilla tra ostilità ed affetto rispetto ad una persona, tra l’amore e l’odio, tra ricerca della presenza e il fastidio della presenza stessa).
ANASSOCIAZIONE DI IDEE rappresenta la spiegazione del termine "schizofrenia" ossia "dissociazione della mente". Si ha l’incapacità di elaborare delle idee che abbiano tra loro dei nessi associativi validi e che seguano un filo logico costante; in altre parole l’individuo è incapace di elaborare delle idee con una coerenza interna, ma tende invece, a manifestare delle idee sconnesse.
ANAFFETTIVITA’ vale a dire il fatto che lo schizofrenico non riesce ad esprimere determinati sentimenti per cui vive una vita appiattita dal punto di vista affettivo. Viva una vita in cui non c’è slancio vitale ed ha atteggiamenti di assoluta piattezza e freddezza.
Accanto a questi sintomi mette i sintomi accessori che sono:
Allucinazioni, Deliri, Idee di riferimento (ovvero convinzioni che parole o gesti degli altri possono essere rivolti al paziente),Sintomi catatonici (fanno parte di questi: negativismo, quando il paziente fa il contrario di quello che gli si chiede; ecolalia, ripetizione delle parole degli latri; ecoprassia, ripetizione dei movimenti degli latri; stereotipia, ripetizione continuativa di gesti o azioni e l’impulsività, ossia azioni improvvise, scollegate dalla personalità del paziente e senza nesso logico con la situazione) e per ultimo la Benommenheit (la perplessità, lo stordimento l’aria attonita).
Secondo Bleuler, il disturbo fondamentale della schizofrenia è la ‘Spaltung’, ossia la scissione, l’allentamento fino alla rottura dei nessi associativi principali.
Anche la dissociazione, secondo Bleuler fa parte dei sintomi fondamentali della schizofrenia e si divide in intellettiva, che riguarda soprattutto il funzionamento del pensiero ed ideoaffettiva, che riguarda la correlazione dell’affettività con il pensiero, questo era presente nella paziente quando esprimeva un pensiero che risultava scollegato dal suo stato emotivo.
In Anna era presente l’autismo, la paziente riferiva la sensazione di qualcosa di mancante rispetto ad un individuo "normale", soprattutto nell’aspetto affettivio; un ritiro affettivo dal mondo.
Secondo Binswanger l’autismo è appunto la peculiare modalità dello schizofrenico di essere nel mondo.
Però più che fuga nell’interiorità diventa dipendenza da ciò che all’esterno condiziona e controlla. L’autismo quindi viene descritto da questo autore non come il distacco dal mondo ma come una dipendenza assoluta da esso, con l’impossibilità di essere autenticamente se stessi.
L’anaffettività si poteva osservare in Anna quando rideva ridicolizzando la situazione.
Spesso gli schizofrenici nel raccontare un loro delirio angosciante o spaventoso scoppiano a ridere di cuore.
La paziente nei diversi colloqui riferiva di non riuscire a provare emozioni, come se fosse presente un appiattimento affettivo ma soprattutto l’incapacità di modulare l’affettività con il pensiero e con le circostanze, ovvero la dissociazione ideo-emotiva.
Questa dissociazione rende spesso i pazienti schizofrenici incongrui e bizzarri, e, sono i segni più precoci della patologia ma spesso disorientano i familiari perché avvertono un cambiamento nel soggetto ma non riescono a capire e definire tale cambiamento.
Spesso Anna durante la sua attività lavorativa si sentiva costretta o forzata a pensare, secondo Bleuler i disturbi del pensiero che sono i segni più importanti della schizofrenia sono l’espressione della frammentazione dell’Io.
Schneider sottolinea la sensazione che avverte, un paziente schizofrenico, di aver perduta la propria intimità ed identità, quindi un’incapacità a difendersi, un sentirsi quindi sempre esposto.
Anche Anna si sentiva sprovvista di difese e faceva richiesta di un legame che svolgesse la funzione di guida.
Anna però non manifestava i sintomi positivi tipici della schizofrenia, infatti la sua diagnosi fu di schizofrenia pauci-sintomatica, ossia con scarse espressioni sintomatologiche; anche chiamata schizofrenia bianca.
L'attenzione alle forme a scarsa espressività consente di delineare più un modo di esistere che non una patologia.
Il celebre libro di Blankenburg tratta l’evidenza naturale della quale non si è consapevoli ma è con essa che si entra in relazione con le cose, con gli altri e con noi stessi.
Con la sua perdita quello che una persona sa cogliere immediatamente, quasi d’istinto, non può più realizzarsi, se non con un atto volontario, particolarmente laborioso e faticoso.
Binswanger la definiva rottura della consequenzialità dell’esperienza naturale.
Questa perdita però non rappresenta un’area di sola negatività, ma è la comparsa di qualcosa di nuovo e differente dall’usuale, che ha rapporti con la creatività.

 

7. Applicazione della P.P.I al caso

 

In un paziente un elemento molto importante da indagare è lo stile di attaccamento che ha instaurato con il suo caregiver.
Gli stili di attaccamento costituiscono specifiche configurazioni di risposta emotivo
comportamentale del bambino in relazione alle modalità di accudimento del caregiver.
Tali configurazioni si mantengono stabili nel tempo e costituiscono la base per il futuro sviluppo emotivo e sociale del bambino.                     
E’ stato dimostrato come il pattern denominato ‘sicuro’ è un fattore protettivo per lo sviluppo dei disturbi psichici.
I pattern dove non vi è un attaccamento sicuro, ovvero dove l’accudimento è caratterizzato dal continuo mancato riconoscimento dei bisogni di supporto emotivo del bambino; c’è un maggiore probabilità di sviluppare disturbi psichici.
Secondo Fonagy (2005) una adeguata capacità di attribuire agli altri un’intenzionalità ed emozioni si può sviluppare con un attaccamento sicuro attraverso il rispecchiamento affettivo da parte del caregiver al bambino.
L’interiorizzazione da parte del bambino, delle risposte di rispecchiamento materno, va a costituire e ad organizzare il suo stato interno, creando “rappresentazioni mentali” delle sue emozioni.
Il rispecchiamento permette al bambino di trovare all’esterno, nel caregiver, ciò che sta provando all’interno e di conseguenza riesce a connettere “realtà esterna e stato mentale interno”.
Se questo processo fallisce, il bambino sperimenterà dentro di sé un vuoto e sarà incapace di differenziare tra interno ed esterno, tra pensieri e realtà.
Per Fonagy un attaccamento sicuro in cui la madre ha un buon funzionamento riflessivo, cioè riesce ad attribuire al bambino pensieri, desideri, emozioni, favorisce la comprensione della realtà sulla base dei propri e altrui stati mentali.
La psicosi schizofrenica si caratterizza dalla presenza di un protomentale in difetto e la difficoltà a mentalizzare le esperienze emotive nuove.
La mentalizzazione collega il livello Protomentale da una parte, regolando gli affetti derivanti dalle emozioni e il Pensiero Incoscio, dall’altra parte, dove regola il senso di sé, legando gli affetti alle immagini mentali.
Laing nel suo famosissimo saggio “L’io diviso”, dove l’autore analizza la lacerazione interiore che caratterizza l’Io dello schizofrenico; spiega che è assai raro incontrare un uomo «senza maschera»: si può anche dubitare che un tale uomo possa esistere.
Tutti portiamo, in qualche misura, una maschera; sono molte le situazioni nelle quali non vogliamo entrare completamente. Nella vita «comune» sembra quasi impossibile che succeda altrimenti. Ma il falso io dello schizoide differisce per molti versi dalla maschera indossata dalla persona «normale», e anche dalla falsa facciata caratteristica dell'isterico. A evitare confusioni sarà utile esaminare brevemente queste differenze. Nella persona «normale» può aversi un buon numero di azioni che si svolgono in modo virtualmente meccanico. Le zone di comportamento meccanico, però, non coprono necessariamente ogni aspetto dell'attività, né impediscono in modo assoluto l'emergenza di espressioni spontanee; d'altra parte non sono così completamente estranee all'individuo da indurlo a tentare attivamente di ripudiarle, come se fossero corpi ostili alloggiati nel suo organismo. Inoltre esse non assumono caratteristiche proprie, autonome e costrittive, tali che l'individuo possa sentirle vive per conto proprio, e a lui dannose, anziché sentire che è lui che le sta vivendo. La questione, comunque, non si pone con tale penosa intensità da spingere l'individuo a combattere e distruggere questa realtà estranea, che esiste dentro di sé come se avesse un'esistenza separata e quasi personale.
Tutte queste caratteristiche, invece, che sono assenti nella persona «normale», sono vivacemente presenti nel sistema del falso Io schizoide.
Secondo l’autore il termine «coscienza di sé», abbraccia due aspetti: l'essere consapevoli di se stessi e l'essere consapevoli di sé come oggetto dell'osservazione di un'altra persona.
I due aspetti sono strettamente legati fra loro. Nello schizoide assumono entrambi una forma acuta, ed entrambi si presentano in modo coatto. Lo schizoide è assai spesso tormentato da questa consapevolezza involontaria per tutto ciò che si svolge entro di lui, e da questo senso, ugualmente involontario, che il suo corpo sia un oggetto che si trova nel mondo percettivo degli altri: il senso di essere continuamente visto, o almeno di essere potenzialmente sempre visibile. La sensazione può riguardare principalmente il proprio corpo, ma può anche essere associata all'idea della penetrabilità, e della vulnerabilità, del proprio Io mentale, e allora l'individuo ha l'impressione che la propria «mente» o «anima» possa essere vista facilmente, come se fosse trasparente. Di solito il paziente parla di questa sensazione di trasparenza in termini metaforici, ma nelle psicosi lo sguardo scrutatore dell'altro può essere vissuto come una penetrazione reale nell'io «interiore».
Secondo Damasco (2000), negli psicotici manca il Sé nucleare; la coscienza non è monolitica; essa si manifesta attraverso due forme sostanzialmente diverse: la coscienza nucleare e la coscienza estesa. A questi due tipi di coscienza l’autore fa poi corrispondere anche due tipi di Sé: un Sé autobiografico ed un Sé nucleare. La coscienza nucleare fornisce all’organismo un senso di Sé in un dato momento (ora) e in un dato luogo (qui). Il suo raggio d’azione è quindi l’hic et nunc. Essa non ci dice nulla riguardo al futuro. L’unico passato che possiede è quello, vago, relativo a ciò che è accaduto un istante fa.
Della coscienza estesa, al contrario, esistono non solo diversi livelli e gradi. Essa fornisce anche, all’organismo, sia un elaborato senso del Sé, dell’identità personale, collocandolo in un determinato momento del tempo storico individuale, sia la consapevolezza del proprio passato e del futuro possibile e previsto, insieme ad una profonda conoscenza del mondo circostante.
Nella schizofrenia, (Bion 1994) l’oggetto bizzarro e le allucinazioni, sono state comprese con il processo dell’identificazione proiettiva. Le parti scisse dell’Io sono proiettate negli oggetti, persone o cose, che a loro volta sono frammentati.
Il risultato è che le particelle che sono percepite come oggetto esterno reale inglobate dentro un frammento di personalità possono essere di diversa natura, in base alla particella di personalità che lo ingloba (per esempio l’udito), e il tipo di oggetto reale frammentato inglobato (per esempio un quadro), ne risulta un’allucinazione di tipo
persecutorio (il quadro parla o mi spia, o mi guarda).
Nello schizofrenico (Borgna, 1983) si può contare oltre il franare dei confini del corpo il dilatarsi vertiginoso dello spazio vissuto.
Secondo Jaspers, il malato vive tempi indefiniti, un milione di anni .
Un istante è per lui l’eternità. 
Questo autore cerca di comprendere il vissuto di fine del mondo a partire dalla profonda alterazione dell’io. Il mondo delirante non si oppone al mondo reale e comune, ma piuttosto lo ingloba.
Minkowski (1927) distingue l’autismo ricco ( predomina la vita fantastica) dall’autismo povero (predomina il vuoto e l’azione sterile, questo rappresenta il vero autismo).
L’autismo povero ci mostra il disturbo schizofrenico allo stato puro.
Nell’autismo povero vi è la perdita del “contatto vitale” con la realtà e il senso profondo dell’alienazione.
Il vuoto dell’autismo è mancanza di progressione e di sviluppo nel tempo.
Il mondo sotto l’attività autistica compresa l’attività percettiva, diviene un mondo nero, gelato, illuminato da una luce riflessa, esso tende verso l’appiattimento, verso il nulla.
Il pensiero autistico che non cerca più di adattarsi alla realtà, ma che al contrario si distacca da essa; esso non persegue alcuno scopo reale e non cerca più né di venir comunicato agli altri in modo comprensibile, né di dirigere la nostra condotta conformemente alle esigenze della realtà.
Una delle conseguenze di tale forma di pensiero investe il linguaggio, il quale diviene incomprensibile per chi lo ascolta e presenta simbolismi, neologismi, condensazioni, associazioni.
L’autismo è principalmente visto come un distacco dell’individuo dalla realtà, che lo conduce ad un ripiegamento su se stesso, o piuttosto sui complessi che porta in sé e che ormai lo assorbono completamente; dà così preferenza al suo mondo immaginario a detrimento della realtà e traduce esteriormente questo stato di cose, soprattutto nei casi gravi, con atteggiamento di ostilità e ancor più di passività e di immobilità rispetto al mondo-ambiente.
L’autismo è anche una modalità difensiva che permette di distruggere ogni rapporto con l’esterno e costruire un mondo popolato di personaggi che solo il soggetto conosce, perché frutto della sua immaginazione.
Se ci limitassimo a ciò, dovremmo considerare gli schizofrenici come soggetti passivi, ripiegati su se stesso, immersi nella loro reverie allo stato di veglia.
L’attività primitivamente autistica, che mettono in atto i soggetti schizofrenici, permette loro di assorbirsi maggiormente nel proprio mondo interiore, con un ‘difetto di contatto’ con la realtà esterna.
Lo scopo della chiusura artistica è finalizzato a mantenere il “Protomentale a livelli ridotti”, ovvero in difetto, questo impedirebbe al soggetto psicotico tramite il ritiro, l’appiattimento affettivo e la chiusura al contatto con il dolore (Lago, 2006).
Il Protomentale in difetto, non permette al soggetto la mentalizzazione, quindi l’impossibilità di un riconoscimento dei propri vissuti e del proprio senso di sé porta il paziente a costruire il mondo esterno distaccandosi da esso.
Questo meccanismo viene messo in atto con lo scopo difensivo in seguito alla percezione di sé e della realtà circostante come pericolosa.
Inoltre, il fulcro dell’organizzazione psicotica è l’appiattimento affettivo (lago, 2006).
Di fronte all’impossibilità di comprendere e riconoscere le emozioni, i pazienti affetti da questa patologia, deciderebbero di escludere il mondo esterno dal proprio mondo interno, evitando tramite l’indifferenza, l’apatia e l’anedonia qualsiasi contatto con esso.
Sullivan interpretò la schizofrenia come un disturbo che poteva essere compreso attraverso la relazione interpersonale, o meglio la spiegava con le difficoltà che si generavano nelle relazioni interpersonali.
L’Autore fu il primo a parlare di persona come prodotto delle relazioni. Il sé del bambino, la sua personalità, si crea attraverso la “ valutazione riflessa “ che proviene dai genitori o sostituti, nella prima infanzia detti “adulti significativi “. Una madre ansiosa e depressa trasmette questo malessere al bambino arrecando gravi danni durante lo sviluppo della stima di sé, l’infante, per difesa, allontana dalla coscienza ciò che spiacevole attraverso “distorsioni paratassiche “, l’interpretazione distorta di una relazione interpersonale. Impressioni antecedenti, soprattutto infantili, sono proiettate sugli altri trasformando le persone in qualcosa di diverso da ciò che sono, ottenendo una validazione consensuale, minore o minor riconoscimento degli altri verso le proprie affermazioni diminuendo la stima di sé, l’Io non valido diventa Io cattivo che l’individuo cerca di dissociare dall’esperienza della sua coscienza.

8. Terapia

Un corretto inquadramento diagnostico è la condizione necessaria per un efficace trattamento terapeutico; secondo Blankerburg la diagnosi ha un valore solo per gli studi transculturali e non è di nessun aiuto per la relazione terapeutica.
Però una buona attenzione alla diagnostica differenziale tra può evitare al paziente percorsi psichiatrici invalidanti.
Di tutti i disturbi mentali, la schizofrenia è il più difficile da gestire per chiunque ne sia coinvolto.
La malattia sconvolge completamente la vita dei pazienti.
Secondo Freud, la psicosi comportava un disconoscimento e un rimodellamento della realtà, inoltre in questi pazienti vi era un ritiro dell’investimento energetico oggettuale, e questo spiegava il fatto che contrariamente ai nevrotici dove vi era un conflitto tra l’Io e l’Es, questi pazienti avendo un conflitto tra l’Io e il mondo esterno, o meglio si distoglievano dalla realtà esteriore, non riuscivano a sviluppare legami di transfert. Secondo Freud la psicosi allucinatoria è originata da idee intollerabili che, rifiutate dall’Io, riemergono tendendo al soddisfacimento allucinatorio del desiderio.
 Freud sosteneva che per i nevrotici il meccanismo difensivo centrale fosse la   "rimozione”, cioè la repulsione da parte dell’Io o del Super-io di rappresentazioni incompatibili con le proprie esigenze. Mentre per le psicosi introdusse, nel 1896, il meccanismo della “proiezione” intesa come misconoscimento della realtà interna, operazione attraverso cui il soggetto localizza fuori di sé, in persone o cose, ciò che rifiuta o non riconosce come proprio.
Freud considerò la schizofrenia come un cambiamento della relazione che il paziente aveva con persone e oggetti del suo ambiente. Questo disinvestimento delle cariche  libidiche dagli oggetti, portava lo schizofrenico al ritorno dell’autoerotismo infantile. L’allucinazione era considerata come lotta fra rimozione e un tentativo di guarigione per ricondurre la libido ai suoi oggetti. Questo tentativo di guarigione che gli osservatori scambiano per la malattia non si serve del meccanismo di proiezione, come accade per la paranoia, in cui si ha un ritiro dell’investimento libidico dagli oggetti dell’ambiente sull’Io che è investito narcisisticamente, ma di un meccanismo allucinatorio.
Nella schizofrenia la libido si ritira e si fissa al livello più antico dell’individuo. Freud definisce la psicosi come conflitto tra l’Io e l’ambiente (l’Io accetta parte dell’Es), ma trascurò l’importanza dell’Io e del Super- io nella patogenesi delle psicosi dedicandosi prevalentemente allo studio della psiconevrosi.
Il transfert nella schizofrenia era considerato da Freud solo negativo, a causa del disinvestimento libidico verso gli oggetti esterni e la conseguente impossibilità di relazione con l’analista il trattamento analitico diveniva impossibile. L’inconscio era considerato di minore estensione perché parte dello stesso diventava parzialmente cosciente. Freud, fu il primo a dare una spiegazione in chiave psicologica del contenuto della psicosi, cercando di interpretare il significato simbolico dei sintomi (Freud 1975).
Infatti la depersonalizzazione che si trova frequentissimamente nei pazienti schizofrenici e consiste in un disturbo della coscienza dell'Io.
Sullivan, riteneva che l’eziologia del disturbo si poteva trovare in precoci difficoltà interpersonali soprattutto nel rapporto tra madre e bambino, dove le inadeguate cure materne determinavano nel neonato un Sé carico d’angoscia e impedivano il bambino di ricevere soddisfazioni per i suoi bisogni. Questo comporterebbe una rinascita del Sé dissociato che porta alla disorganizzazione psicotica Quindi con questi pazienti il transfert era possibile, però era necessario un processo interpersonale a lungo termine.
Frieda Fromm-Reichmann, allieva di Sullivan evidenziò gli schizofrenici come persone fondamentalmente sole, che non riescono a superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri a causa delle esperienze avverse vissute precocemente.
Federn, contrariamente a Freud, non sottolineava un ritiro dell’investimento oggettuale nella schizofrenia ma affermava ci fosse un ritiro di un investimento energetico rispetto ai confini dell’Io. Egli notò che i pazienti schizofrenici sono fondamentalmente privi di barriera tra quello che è dentro e quello che è fuori, perché i loro confini dell’Io sono indefiniti.
Le relazioni interpersonali sono fonte di terrore per questi pazienti, quindi causano intense ansie correlate al contatto con gli altri, legate soprattutto all’integrità dei confini dell’Io e quindi alla paura della fusione con gli altri; questo viene spesso risolto con l’isolamento.
Relazioni terapeutiche con clinici sensibili possono migliorare la qualità della vita die pazienti schizofrenici.
La malattia può influire profondamente anche sulla vita dei familiari e degli amici, che vedono gli effetti della malattia nel familiare e si trovano a fronteggiare situazioni impegnative per assistere il paziente.
Il dover far fronte ai sintomi della schizofrenia può essere particolarmente difficile per i familiari che ricordano quanto attiva e vivace fosse la persona prima di ammalarsi.
I farmaci e gli altri tipi di trattamento, se impiegati regolarmente come da prescrizione medica, possono aiutare a ridurre ed a controllare i sintomi più angoscianti della malattia.
La terapia può essere effettuata con farmaci neurolettici (antipsicotici), i quali agiscono soprattutto sui deliri e sulle allucinazioni, diminuendo il senso di angoscia e le reazioni aggressive. Alcuni antipsicotici specifici possono essere d'ausilio anche in una moderata riduzione dei sintomi negativi.
Gli antipsicotici atipici, o di nuova generazione, sono: la Olanzapina (Zyprexa), la Clozapina (Leponex), il Risperidone (Risperdal), la Quetiapina (Seroquel), ed i recenti Aripiprazolo ed Amisulpiride.  
Gli antipsicotici convenzionali sono: l’Aloperidolo (Haldol, Serenase), la Tioridazina (Melleril) e la clorpromazina (Largactil).
La psicosi per molti pazienti può assolvere una funzione difensiva, quindi quando i farmaci attenuano i sintomi psicotici, nel momento in cui si realizza una remissione dei sintomi si verifica un processo di lutto correlato a ciò che è stato perduto a alla sensazione di non sapere chi si è in uno stato mentale non psicotico. Sebbene vi è un miglioramento l’improvvisa assenza di sintomi crea un disorientamento assai doloroso.
Quindi i pazienti che rispondono bene agli antipsicotici hanno bisogno di un grande sostegno per poter di nuovo esplorare gli adattamenti ad una nuova vita, riconoscendo di aver perso una parte della loro vita con la malattia cronica sono costretti ora a ridefinire molte cose, come ad esempio i loro valori.
Oltre ai farmaci è indicata anche la psicoterapia, che può coinvolgere o meno familiari e conoscenti, allo scopo di individuare eventuali difficoltà relazionali col malato e gestire il suo isolamento. Inoltre la psicoterapia può aiutare il paziente a contestualizzare il problema e le risposte dell'ambiente, rendendolo maggiormente autoconsapevole, facilitando il contatto di realtà e rinforzando l'Io.
Secondo il modello della P.P.I (Psicoterapia Psicodinamica Integrata) questa patologia può essere gestita soltanto con una terapia integrata (farmacologica + psicoterapeutica) questo farebbe ottenere un controllo migliore della patologia.
Le terapie del passato, come le applicazioni elettroconvulsivanti (elettroshock e l'insulinoterapia), non hanno mai dato risultati apprezzabili e sono sempre meno impiegate.
Va detto che la TEC (terapia elettroconvulsivante) viene ancora oggi utilizzata nelle forme particolarmente resistenti ai farmaci, sebbene in condizioni molto più controllate di quanto non si facesse in passato.
Per il trattamento della schizofrenia si deve tener presente tre principali componenti: i farmaci; per alleviare i sintomi e prevenire le ricadute.
Gli interventi educativi e psicosociali, per aiutare i pazienti e le loro famiglie a risolvere i problemi, a confrontarsi con gli stress, a rapportarsi con la malattia e le sue complicanze, ed aiutare a prevenire le ricadute.
Infine la riabilitazione sociale, per aiutare i pazienti a reintegrarsi nella comunità e riguadagnare le capacità sociali ed occupazionali.
Una cosa fondamentale per questi pazienti è una figura terapeutica che li aiuti a comprendere le loro paure e le loro fantasie.
Il terapeuta deve offrire al paziente schizofrenico una terapia supportiva-espressiva, nella quale dovrà omettere la ‘Fase Interpretativa’ perché impossibile da attuare con questo tipo di pazienti per privilegiare la ‘Fase Empatica’; quindi mettere in primo piano la relazione con l'altro da sé; una relazione che, in quanto prescinde inizialmente dalla parola, è empatica, ossia si svolge nell'incontro intersoggettivo degli individui che partecipano alla relazione stessa.
La Fase Empatica e la Fase Interpretativa della PPI vanno considerate in modo integrato nel corso dell'intervento, anche se con un certo reciproco stacco iniziale più o meno lungo, dovuto alla gravità del quadro clinico del paziente.
La Fase Empatica permette al terapeuta di sviluppare un’alleanza terapeutica, il terapeuta deve fungere da Io ausiliario per il paziente.
Nella patologia in questione la fase empatica trova molta difficoltà per via dell’organizzazione autistica della personalità del soggetto.
Soltanto dopo che si è stabilita una solida alleanza, il terapeuta potrebbe tentare un approccio espressivo in cui l’insight o l’introspezione siano centrali.
Purtroppo alcuni pazienti non raggiungeranno mai questo punto; i terapeuti devono accettare la possibilità che i pazienti scelgano il ‘male noto’ piuttosto che affrontare le incertezze del cambiamento e del miglioramento.
La psicosi per alcuni pazienti può assolvere una funzione difensiva. L’identità dell’individuo può essere assorbita dalla consapevolezza di avere una malattia cronica. Quando si realizza finalmente una remissione dei sintomi, si può verificare un processo di lutto correlato a ciò che è stato perduto e alla sensazione sconcertante di non sapere chi si è in uno stato mentale non psicotico.
Nonostante il miglioramento inequivocabile, per alcuni individui l’improvvisa assenza di sintomi diventa come minimo altrettanto dolorosa della psicosi.
Inoltre questi pazienti possono riconoscere che una buona porzione della loro vita è stata perduta a causa della malattia cronica divenendo obbligati a ridefinire i loro valori personali.

Infatti la P.P.I. non intende riportare il paziente nello stato in cui si trovava prima della crisi, ma restituire al paziente le sue potenzialità evolutive che la crisi ha interrotto e messo fuori uso.
L’obiettivo ambizioso della relazione empatica e dell’esperienza emozionale correttiva non sarebbe possibile senza le strutture organizzate in grado di creare il contesto (cliniche o comunità) e l’integrazione dei psicofarmaci. (Lago 2006)
Bisogna tener presente che è possibile cambiare metodiche d’intervento in base all’evoluzione ed i bisogni emergenti del paziente.
La concezione della schizofrenia come perdita di contatto vitale con la realtà implica l’idea che tale contatto possa essere in parte o interamente ristabilito, in quanto le facoltà psichiche dell’individuo schizofrenico non sono distrutte irreparabilmente, ma sono piuttosto sregolate, derivate dal contatto con la realtà.
Lo schizofrenico non è più visto quale demente, quanto invece come individuo che può guarire.
Tale nozione di guaribilità può avere di per se valore curativo, in quanto modifica il nostro atteggiamento nei confronti del malato.
 
9. Conclusioni

Nel  caso che ho voluto descrivere si è potuto vedere solo una piccola e parziale visione di un fenomeno molto complesso, nonostante questo ho voluto tracciare alcuni punti chiave della patologia schizofrenica, che rappresenta la malattia mentale per eccellenza, perché è la patologia dove si può osservare la perdita delle facoltà psichiche più importanti, come l’affettività ed il rapporto con la realtà.
Parlare di sintomi costringe a rimanere in superficie, in quanto non permette di cogliere l’essenza dell’alterazione.
Si resta su un piano di presenza/assenza che ci allontana dalla struttura globale dell’essere umano.
E’ per questo motivo che ho scelto questo caso, perché Blankenburg, in questo suo celebre libro ‘La perdita dell’evidenza naturale’, non prende in esame una gerarchia di sintomi ma descrive direttamente i fenomeni.
“La perdita dell’evidenza naturale” non è stato valutato infatti come un sintomo finalizzato alla diagnosi clinica; però la paziente con questa affermazione che ripeteva più volte intendeva dire che aveva perso qualcosa di molto piccolo ma così evidente, come qualcosa che si deve avere e che le mancava, qualcosa di ‘originario’, di ‘fondamentale’ e di ‘rapporti semplici’; sembrava come se le mancasse la sicurezza.  
Per comprendere meglio cosa la paziente intendeva con questa frase, si deve far riferimento al sentimento di estraneità o all’alienazione, oppure a quello che Husserl chiamava l’epochè fenomenologico-trascendentale, ossia un distacco radicale dalle evidenze dell’esistenza quotidiana che si pongono al di fuori del vivere, dell’agire e del pensare, affermandosi con naturalezza consentendoci di avere radici nel mondo della vita.
Questa perdita è stata studiata sotto il profilo del rapporto con il mondo, della temporalizzazione, della costituzione di sé e della costituzione inter-soggettiva.
Le evidenze del quotidiano in questa paziente presa in esame diventavano problematiche. I pazienti schizofrenici non essendo più intrinsecamente coinvolti, non riescono più a coinvolgersi in nulla.
Il vissuto temporale oggettivo è per lo più inalterato. La paziente soffriva di una mancanza di retro-continuità, ovvero non aveva problemi nell’apprendimento oggettivo dello scorrere del tempo; ma il suo problema era trovare un collegamento con il giorno precedente.
Nei pazienti schizofrenici vi è la mancanza di autonomia, quindi una debolezza dell’Io.
La paziente esaminata si sentiva priva della maturità. Questi pazienti si sentono lasciati soli, abbandonati a se stessi; quindi ripetono sempre di aver bisogno di un ‘apoggio’.
Le alterazioni nell’ambito interumano nella paziente si notavano nel disorientamento provato nell’incontro con la naturalità altrui.
La schizofrenia interferisce con la capacita' della persona di pensare in modo chiaro, di gestire le emozioni, di prendere decisioni e di avere rapporti con gli altri.
E' una malattia che puo' essere curata, sebbene non esista una guarigione definitiva ed i farmaci antipsicotici impiegati fino ad oggi, a causa dei pesanti effetti collaterali, non sempre hanno fatto registrare un'adesione completa alla terapia da parte dei pazienti.
Spesso gli effetti della malattia disorientano e sconvolgono familiari ed amici. Le persone affette da schizofrenia hanno difficoltà ad articolare i pensieri. Questa condizione li porta ad avere allucinazioni, deliri, pensieri disarticolati nonché comportamenti ed eloquio inusuali. A causa di questi sintomi, le persone colpite da questa malattia hanno serie difficoltà ad interagire con gli altri e tendono ad isolarsi dal mondo esterno.
L’indifferenza, il vuoto, il disinteresse, la desolazione sono le sensazioni che riempiono la quasi totalità della vita psichica di uno schizofrenico.
Gli schizofrenici vivono dall’esterno, non si lasciano coinvolgere, vivono con una grande indifferenza noncurante che consiste in un essere-al-di-fuori.
Gli schizofrenici cronici sembra che conoscano solo i bisogni pulsionali elementari.
Wyrsch afferma che gli schizofrenici si mantengono “a lato” del loro mondo, vivrebbero “di traverso e in modo disadattato”, “distaccati” e “disinseriti dal loro sfondo”.
Al contrario di quanto si creda, le persone colpite da schizofrenia non sono pericolosi per gli altri. Anzi, è molto più probabile che siano vittime essi stessi, piuttosto che responsabili, di atti di violenza.
La maggior parte delle persone affette da schizofrenia ne soffrono per tutta la vita, senza avere l'opportunità di un'attività lavorativa o di relazioni interpersonali. A causa della scarsa conoscenza della malattia, le persone affette da schizofrenia si sentono spesso isolate e stigmatizzate, e possono mostrarsi riluttanti o incapaci di parlare della propria malattia. Sebbene la disponibilità di nuovi farmaci con effetti collaterali minori abbia migliorato la vita di molti, ancora oggi, solo un paziente su cinque 'guarisce' dalla malattia mentre uno su dieci si suicida.
Un intervento sulla personalità vulnerabile può evitare l’esordio psicotico, e comunque i
trattamenti precoci possono ridurre il declino del funzionamento e il deterioramento a lungo termine che comunemente sono associati con la schizofrenia

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* Psicologa, allieva del II anno (2008) del corso di specializzazione in psicoterapia IRPPI