Depressive Narcisistic Polarizazion: case report

Battisti V.₁ Caporale R. ₂

 ₁ IRPPI – Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata

₂ IRPPI – Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata

Riassunto

Il caso in questione rappresenta la descrizione di ciò che noi Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata (IRPPI) chiamiamo Polarizzazione Depressivo-Narcisistica (DNP). Thea è una giovane donna che viene seguita in psicoterapia per superare problemi di angoscia, legati a situazioni contestuali e del passato che l’hanno condizionata e la rendono dipendente e poco autonoma nelle scelte. La sua modalità di pretesa nelle relazioni è stata messa in discussione durante le sedute di terapia, tenendo conto, comunque, delle sue fragilità. La ragazza oscilla tra un vissuto insicuro ed una gestione di sé che all’esterno appare forte e manipolativa. Il lavoro integrato di psicoterapia con l’interpretazione dei sogni e la farmacoterapia ha permesso il passo in avanti nella ricerca della sua identità.

Parole chiave: depressione, narcisismo, integrazione, sogni, psicoterapia

Abstract

This case represents the description of what we as Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata (IRPPI) call Depressive Narcissistic Polarizazion (DNP). Thea is a young woman who is followed in psychotherapy to overcome her anxiety problems related to contextual and past situations that have conditioned her and make her dependent and not very independent in her choices. His way of making claims in relationships was questioned during the therapy sessions, taking into account, however, his frailties. The girl oscillates between an insecure experience and a self-manegement that appears strong and manipulative on the outside. The integrated work pf psychotherapy with dreams interpretation and pharmacology has allowed the step forward in the search for his identity.

Keywords: depression, narcissism, integration, dreams, psychotherapy.

Presentazione del caso

Thea è una giovane donna di 26 anni, arrivata in consultazione presso il centro clinico IRPPI per un profondo stato depressivo, lamentele somatiche relative a patologie pregresse di interesse medico, quali artrite psoriasica e fibromialgia che le causano dolori giornalmente e che fatica a contenere. La ragazza presenta un’iper reattività emotiva, si sente sola, e non supportata dai familiari che l’accusano di esagerare i sintomi. Thea si sente umiliata da questo atteggiamento e tende a mostrare la sua sintomatologia proprio per essere vista e a sobbarcarsi molte incombenze che l’affaticano, facendola entrare in un circolo vizioso complesso. Inoltre, Thea pretende dai suoi familiari le attenzioni che gli altri devono darle, non riuscendo comunque nell’intento. La stessa dinamica si osserva nelle amicizie, Thea si pone come bisognosa oppure come colei che deve aiutare. E’ evidente il controllo esercitato dalla donna sui rapporti interpersonali. Ci sono, inoltre, difficoltà sul piano accademico professionale, con confusione nelle scelte e nei sogni futuri, Thea deve laurearsi a breve ma è molto stanca e avvilita. La ragazza tende ad utilizzare modalità compensatorie per regolare le emozioni, quali il cibo, il fumo da sigarette, non disdegna il consumo di alcool nelle uscite serali ed occasionalmente utilizza cannabis. Thea presenta anche una dipendenza affettiva, diventa pressante nei rapporti interpersonali e richiede eccessiva vicinanza, salvo poi generare un’insofferenza con rottura degli stessi.

Convive da 3 anni con Marco, un ragazzo molto chiuso ed introverso, che, a detta sua, non si interessa a lei, non collabora e non manifesta affetto nei suoi confronti. L’idea di Thea è di lasciarlo. Si prefigura, quindi, una separazione che avverrà a breve. Successivamente alla rottura con Marco, inizia storie brevi per compensare il vuoto affettivo.

I suoi punti di riferimento, comunque, rimangono sempre i genitori ai quali lei si riferisce per ogni problematica pratica. Nonostante viva per conto suo non c’è uno svincolo da essi.

Raccolta anamnestica

Thea è la primogenita di 2 figli

È stata una ragazza, a suo dire, viziata a livello materiale, ogni richiesta è stata sempre accolta, salvo poi non dover richiedere nulla a livello affettivo ai genitori. Thea ha un fratello di 3 anni più piccolo, studente modello.

La madre, casalinga e sempre servizievole nei confronti del marito e dei figli, considera Thea una sua estensione, è orgogliosa dei suoi risultati positivi ma la allontana quando mostra delle sofferenze; racconta molti fatti personali alla figlia, inclusi particolari intimi che riguardano la relazione tra lei ed il marito. Appare evidente un rapporto invischiante con aree di ambivalenza con la figura materna.

Il padre, imprenditore, è sempre fuori casa per lavoro e non sembra essere interessato dei progetti della figlia.

L’infanzia di Thea

Da piccola Thea è stata una bambina accolta quando era buona e accomodante, salvo poi essere punita quando non rispettava i dettami familiari. In particolare, il padre, descritto come assente, quando era in casa, doveva essere lasciato in pace poiché non sopportava i capricci dei bambini. In un episodio della tenera infanzia, Thea racconta che, per non volere seguire l’indicazione genitoriale di fare i compiti, il padre lanciò i suoi giocattoli fuori dalla finestra.

La ragazza, da maggiorenne, ha sempre sentito molto il vuoto di considerazione. I genitori sembrano molto occupati in cose materiali e pensano che Thea si debba muovere in completa autonomia. Thea si è sempre sentita una persona speciale e ciò l’ha portata ad una sorta di solitudine, di non contatto con le persone che dovevano dirle sempre di sì per il suo sentirsi superiore agli altri, dettando lei le regole del gioco. Il suo stare insieme alle persone è un dover essere e un dover rappresentare, non un essere in modo autentico. Da sempre schiava delle etichette, di chi conta e chi no, in realtà Thea si circonda di persone bisognose/problematiche per un senso di aiuto e, allo stesso tempo, per sentirsi migliore.

Serenità e nuove relazioni

Thea dopo alcuni mesi dall’inizio della terapia è più serena, si laurea e ciò coincide con la separazione da Marco e l’inizio di relazioni più superficiali, che seppur inizialmente le danno l’idea di potere seduttivo, dall’altra le lasciano il vuoto di considerazione.

In alcune di queste relazioni si affeziona a ragazzi problematici, angosciati e sadici che la fanno soffrire ma dai quali non riesce a staccarsi, tale è la paura di perderli e di stare sola (vuoto abbandonico).

Il sesso diventa una componente liberatoria che serve a regolare le emozioni.

La terapia farmacologica

Con l’aumento dei dolori dovuti alla fibromialgia si rende necessaria la visita reumatologica e conseguentemente, dopo qualche resistenza, dallo psichiatra PPI che prescrive un antidepressivo e uno stabilizzatore dell’umore. Questa prescrizione ci ha permesso di lavorare nelle fasi di scompenso facendo un salto di qualità, perché il lavoro integrato, psicoterapeutico e psicofarmacologico, ha portato ad una riflessività duratura e l’ha aiutata in tutti quei momenti di vuoto che Thea viveva perennemente. Ciò le consente diverse gratificazioni ed una migliore gestione dei rapporti interpersonali meno fantasiosa. Riesce dopo diversi mesi ad essere assunta a contratto in una grande azienda che, dopo aver testato le sue qualità del tutto inaspettatamente, l’assume con sua grande gioia.

Primi colloqui

Thea è una ragazza carina, con lineamenti dolci, veste con abbigliamento adatto alla sua età. Dimostra i suoi anni. È affettuosa e gentile. Considera la terapia il suo porto sicuro. Tende a parlare molto, gesticolare e cerca di impressionare in modo positivo chi la sta ascoltando. Si evince essere una ragazza bisognosa di ascolto. L’ideazione è coerente, non sempre corretto il senso di realtà per cui Thea interpreta le cose in modo più negativo di quello che sono. È cosciente del suo malessere ma tende a vedere i suoi problemi come eventi sfortunati di vita e non si sente di aver esercitato un’influenza su di essi. È evidente il suo bisogno di essere considerata ed essere creduta dall’altro.

 Materiale onirico diagnostico

La PPI incentra parte del lavoro psicoterapeutico con l’interpretazione dei sogni. Di seguito i primi sogni indicativi dello stato del Sé della paziente.

Sogno 1

“Entra mio padre in camera mia, mi porta un pacco, un regalo, era il caricabatterie portatile. Poi mi trovo su una seggiovia a rasoterra, qualcuno mi aiuta a salire, ma mentre procede mi accorgo esserci uno strapiombo. Io sono attaccata in bilico solo con le gambe, cerco di salire ma non ci riesco”.

Interpretazione: Si evidenzia lo schema di rapporto con il padre che Thea deve comprendere per evitare di vivere alcune situazioni con l’uomo “di turno”. Nel sogno la bassa vitalità ed energia viene caricata dalla figura paterna con il regalo del caricabatteria, evidenziando una dinamica di sesso forte rispetto al sesso debole e l’instaurazione di un Transfert di tipo paterno ossia di qualcuno (il terapeuta) che deve dare consigli. La seggiovia rappresenta la modalità di Thea di essere trasportata, non in grado di fare la parte attiva, non riesce a salire perché spaventata. La persona che l’aiuta, chiaro riferimento alla psicoterapeuta, deve aiutarla a tollerare un periodo di vuoto. Il vuoto narcisistico tipico delle NDP.

Sogno 2

“Mio padre ruba lo yogurt nel mio frigorifero”

Interpretazione: Si osserva che Thea è stata depredata di una base di sicurezza propria, non realizza confini e non filtra, ciò le causa poi una confusione con l’altro, si fa usare dai partner non riconoscendo la parte reale da quella irreale. Non comprendendo lo schema di rapporto con la figura paterna, è facile confondersi con un partner parassita che depreda e che fa star male.

Sogno 3

 “ero a letto dei miei genitori con un ragazzo, facciamo sesso ma poi lui va via e penso a quando ritornerà. Poi lui ritorna ed io gli dico “tu sei andato via ma io volevo prepararti la colazione con colomba e panettone!”

Interpretazione: In questo sogno Thea è concentrata sul miraggio della relazione, non guarda l’altro, si affida al caso, precorre i tempi della relazione, non conosce l’altro che già proietta i propri bisogni di accudimento (lettone dei genitori), nonostante l’uomo vada via. Panettone e colomba chiari riferimenti a condizioni familiari infantili di festa.

Diagnosi psicodinamica

È presente in Thea una polarizzazione depressiva di tipo narcisistico con pretesa onnipotente di cambiare le persone, sia i genitori che il compagno e le amiche, con una non accettazione dei rapporti su base paritaria.

Vi e’ una polarizzazione tra la bambina angosciata e la donna sicura di sé. Cerca una vicinanza affettiva ed una richiesta di attenzioni con un contraltare di sicurezza gestita nei rapporti per non risultare insicura.

Vi è un conflitto separazione/individuazione con non integrazione tra sistemi motivazionali, per cui il sistema attaccamento viene ricercato quando si attiva il sistema sessualità, la ricerca di senso, l’esplorazione e la ricerca di identità ma Thea rimane delusa perché precipitosa nei rapporti, non sa aspettare per conoscere l’altro. Ha una capacità affettiva con tendenza a “curarsi dell’altro”, con pretesa che l’altro, non spontaneamente, debba accettare la sua condizione.

Il quadro diagnostico psicodinamico fa rientrare Thea nella Polarizzazione Depressivo- Narcisistica (DNP), in quanto il sistema attaccamento è insicuro dipendente e riflette un sistema esplorativo-assertivo non autonomo. In particolare, la presenza di una relazione oggettuale primitiva ambivalente costituita da una parte da vissuti di insicurezza, inadeguatezza, vulnerabilità, dall’altra da bisogni di dipendenza non riconosciuti, dovuti a traumi relazionali precoci vissuti nella seconda infanzia, evidenziano un conflitto dipendenza/autonomia molto strutturato. A livello protomentale, il polo depressivo è rappresentato dalle psicosomatosi e da un’esperienza soggettiva di vuoto, il polo narcisistico (o falso sé) da pretese magiche e fantasie grandiose. Il pensiero inconscio è parzialmente mentalizzato (vedi materiale onirico) e improntato su idealizzazione dell’infanzia e delle figure di attaccamento, come se Thea facesse fatica a considerare la sua realtà presente e futura come adulta. Il pensiero verbale è vacuo con aree alessitimiche importanti per cui le emozioni non sono informative, la situazione psicofisica viene trascurata così come i segnali corporei di malessere. Si evidenzia, inoltre, una carenza nell’immagine corporea con un deficit integrativo che la fa apparire non equilibrata e sensibile alle oscillazioni emotive.

Intervento di psicoterapia nei casi di DNP

Nei casi di DNP non sono previsti tempi brevi di psicoterapia, anche se integrata. L’intervento di Thea, infatti, ha avuto una durata di 2 anni ed è tutt’ora in corso. Le sedute hanno una frequenza settimanale. La compliance è molto buona e non risente dei momenti umorali negativi. Thea non ha mai saltato una seduta. Dopo circa 1 anno e mezzo, a seguito di recidiva dei dolori della fibromialgia e ad intensi momenti depressivi associati ad un periodo di non individuazione chiara degli obiettivi terapeutici, Thea acconsente l’invio da uno psichiatra PPI che le prescrive un antidepressivo e uno stabilizzante dell’umore. La tipologia di disturbo, infatti, le fa vivere alti e bassi, per cui il senso d’identità e l’autostima erano minacciati da tzunami emotivi continui che necessitavano anche di un supporto biologico. Il rapporto si instaura anche con lo psichiatra, in modo più distaccato, probabilmente per i vissuti negativi con il maschile, ma comunque efficace. Thea si sente sollevata a raggiungere una serenità che le consente il lavoro su di sé.

Fase empatica

La fase empatica si è instaurata velocemente per la tendenza di Thea a legarsi e a fidarsi. In alcuni momenti è stato necessario ristabilire modalità empatiche, soprattutto negli stati di sofferenza intensi. Thea accetta la terapia, anche se tende a volerla vivere come qualcosa di intoccabile, quasi distaccata dalla realtà. È stato importante con lei, dopo rassicurazioni sullo spazio di sicurezza, confrontarla con il suo controllo che esecutava sulla terapia, rischiando di vivere la stessa solo come un rifugio, una sorta di compartimentalizzazione. Abbiamo dovuto “sfidare” il tratto compiacente con la terapeuta.

Prima fase interpretativa

La fase interpretativa si è soffermata su varie riflessioni a seconda del periodo vissuto da Thea. In primis, per il suo modo passivo di rapportarsi agli altri con la pretesa che il mondo le dovesse venire incontro, soprattutto gli uomini, da una parte fuggendo da chi mostrava un interesse per lei e dall’altra pressando chi voleva scappare dal rapporto con lei.

È stata aiutata a prendere atto della polarizzazione del sé: bambina abbandonata versus la donna sicura di sé che seduce. Successivamente, abbiamo incentrato parte del lavoro sull’autostima e sulle conferme date a se stessa non solo dall’esterno. A tal proposito è utile osservare i sogni di metà terapia.

Materiale onirico di metà terapia

Sogno 4

“in una stanza ci sono 4 gatti e 4 cani: 2 sono barboncini e 2 cani sono grandi. La stanza era ordinata con tutto il necessario e lo spazio per gli animali. Era la pensione di mia zia, lei mi fa i complimenti per l’ordine. Poi devo mettere delle cose elettroniche in cantina, trovo la porta e lo spazio per mettere le cose elettroniche. Mi accorgo che nel garage c’è un asilo nido, 2 mie amiche dicono di lasciare tutte le cose lì, io non volevo perché avevo paura che me le rubassero”.

Interpretazione: Nella terapia Thea trova il modo di riordinare le idee dalla confusione iniziale. 4 cani e 4 gatti sono l’emblema dei 4 componenti familiari che spesso si azzannano, ma che, invece, con lo sviluppo di modalità chiarificatrici e riflessive riesce a riordinare nel suo spazio mentale. La zia (la psicoterapeuta) le conferma il lavoro che sta facendo. Finalmente la carica emotiva, rappresentata dalle sue ‘cose elettroniche’ (vedi sogno 1) trova uno spazio ma la paura di essere depredata permane, tenendo conto che i bisogni emotivi di Thea sono ancora molto infantili (Asilo Nido).

Sogno 5

 “sto con i miei genitori sul balcone, sto fumando, parliamo tanto, poi comincio a parlare di sesso e papà va via”.

Interpretazione: Thea comincia a capire i confini tra l’attaccamento (la presenza dei genitori) e la sessualità (parlare di sesso). L’accettazione del fumare come elemento di trasgressione adolescenziale che i genitori tollerano, non può essere esteso al parlare della sessualità. La mancanza di confini del passato (rivelazioni troppo personali dei genitori, il senso di disagio) sembra essere più marcata, ora, con l’allontanamento del padre. Esiste una paura di non essere accettata.

Sogno 6

“Sono in una vecchia casa, un rudere, mi ricorda la casa delle vacanze dell’infanzia, è tutto abbandonato. C’è una parrucchiera che mi dice che non sono più affiliati ad un franchising importante e famoso ma ci tiene a dire che sono gli unici a Roma. Prende 1 fiala per i capelli ma ne serve un’altra, quindi va via e mi lascia nel rudere, mi asciugo i capelli da sola. Un’amica mi aiuta a staccare il phon che faceva fumo. Le dico che è colpa della caldaia del rudere che non funziona”.

Interpretazione: sogno molto esplicativo della psicoterapia. Inizia a prefigurarsi l’idea della parte medica (l’altra fiala da ricercare), con l’accettazione del rischio di un cambiamento che ha un prezzo, cioè fare il salto di qualità e lavorare nelle situazioni di scompenso. L’accettazione del trattamento farmacologico è necessario al fine di evitare salti all’indietro sul passato con l’attivazione dei livelli di angoscia (rudere abbandonato) e con la collocazione sempre all’esterno delle responsabilità (colpa della caldaia) per cui il rapporto anche con i genitori non può essere più quello di prima e non può fungere da funzione primaria.

Seconda fase interpretativa

Altro aspetto importante di lavoro è stato il rapporto con i genitori che non poteva essere più visto come funzione primaria (troppo figlia e poco adulta) e subito poi sulle modalità di scelta del partner che non poteva e non doveva sostituire il genitore. Da ciò, il raggiungimento di un’autonomia emotiva, identitaria e finanziaria ha rappresentato il passaggio obbligato. Un altro problema strutturale da superare è l’esigenza di Thea di volere tutto e subito pensando all’altro come asservito ai suoi bisogni. Non comprendendo che ogni persona è portatrice di esigenze. I suoi investimenti sono narcisistici e non reciproci. Questa modalità la porta ad oscillare tra un’intolleranza alla solitudine da una parte, ricercando relazioni in modo compensatorio, e una forte angoscia abbandonica dall’altra, poiché poche persone accettano il suo bisogno di controllo, allontanandosi dalla relazione. Da qui la spinta a sottomettersi per ripristinare una bozza di legame, con vissuti fortemente depressivi.

È stato evidente in lei il paradosso del masochismo, ossia lo stare a proprio agio con persone che la trattavano male (paura di essere trattata bene), tenendo conto che con alcuni partner problematici la condizione psicofisica peggiorava, con danni da stress importanti.

Utile è stata la ricostruzione autobiografica e l’indicazione di tenere un diario in cui aprirsi senza omissioni o distorsioni che scaturiscono dall’incontro con l’altro. Rendono l’idea i sogni recenti nei quali è evidente il raggiungimento di alcune consapevolezze.

Materiale onirico recente

Sogno 7

“Sono in un laboratorio dove si fanno esperimenti ma non si può fare sesso. Io provo ad avere approcci con uomini, ho il pc davanti, ogni volta che penso al sesso il pc sparisce. Capisco la dinamica e faccio il collegamento. Vado in braccio ad uomo e resetto tutto. Poi mi ritrovo in un’atmosfera casalinga, mi sveglio, smucino tra i denti e tiro fuori un filo blu lunghissimo. C’è una dentista e mi accorgo che mi avevavo fatto lo sbiancante ai denti. Lei però mi dà, però, un preservativo e mi domanda “Come hai capito che dovevi toglierlo il filo blu?”

Interpretazione: Questo è un sogno di consapevolezza. Nel sogno, infatti, sono rappresentati i sintomi della diffusione dell’identità: appena compare l’uomo Thea perde i confini ma Thea si rende conto del problema, ossia di una sessualità che compensa un’ansia, un vuoto o un’impotenza. Il percorso individuale riesce nella misura in cui tira fuori, rimuove un fastidio più profondo (filo blu), mentre lo sbiancante è legato ad un aspetto estetico, più esterno, di tipo narcisistico. Ci troviamo difronte ad un problema nell’attaccamento (rappresentato dal filo blu). Il preservativo dato dalla dentista (psicoterapeuta), sta ad indicare l’elemento protettivo che lei sente a cui perviene nella compulsione a sacrificarsi e ad appiattirsi, nell’autostima talmente bassa per cui Thea si sottopone passivamente all’attenzione maschile.

Sogno 8

“La mia direttrice mi pressa per sapere quando prendevo le ferie e mi meraviglio per questo”.

Interpretazione: una figura autorevole le chiede di riposare, le figure autorevoli risultano meno persecutorie. Una visione più equilibrata di sé, per cui nulla può essere più importante rispetto al proprio benessere psicofisico. Thea precedentemente, non sentiva i segnali di malessere continuando ad oltranza a vivere situazioni stressogene e stancanti.

Sogno 9

“Mi davano fastidio i capelli e me li facevo tagliare, quando mi guardavo capivo che non li potevo più donare (per fare parrucche per i malati oncologici) ed ero triste”.

Interpretazione: Questo sogno molto limpido accende una fiammella nella consapevolezza di Thea, ossia realizzare un’immagine interiorizzata del lavoro terapeutico: il donare troppo rispetto a quello che dona l’altro. Raggiungere l’elemento di rapporto paritario che è molto labile nella DNP. La terapia toglie il fastidio (che era rappresentato in un sogno precedente come il filo blu interno), dando una forma (taglio dei capelli), che chiede lei. Ciò contempla delle riflessioni sui modi di fare che vanno cambiati. La tristezza nel sogno è funzionale e da tollerare.

Sogno 10

“Mamma mi regalava un cucciolo di bassotto che mi faceva le feste. Mio padre dice che è taglia standard ed io dico che lo volevo taglia piccola che non lo riesco a gestire, non lo volevo così”.

Interpretazione: viene offerto a Thea qualcosa che lei sembra eccessivo, ciò rimanda all’ingerenza dei genitori sulla sua vita, deve essere lei a concordare cosa gestire della vita familiare e a decidere cosa volere. E’ anche vero, però, che la ragazza tende a voler avere un rapporto con i genitori di tipo infantile e non “standard” come vorrebbero i genitori e su questo si sta basando l’attuale lavoro di psicoterapia.

Conclusioni

Il caso esaminato rappresenta un chiaro esempio di NDP nella diagnosi e nell’intervento di PPI. La base di sicurezza creata dal rapporto terapeutico integrato ha consentito riflessioni su di sé, il superamento di momenti critici, la maturazione di consapevolezze e capacità reattive di Thea. L’aspetto professionale della terapeuta insieme alla partecipazione umana e l’impegno tecnico ha contribuito a ridurre le emozioni esasperate della paziente. Il lavoro con i sogni ha reso più efficace la lettura delle difficoltà e le risorse in atto, nelle varie fasi terapeutiche, dando senso alla sua esperienza di vita.

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