La co-terapia come dispositivo di intervento nelle coppie in psicoterapia psicodinamica integrata

Co-therapy as an intervention device in couples in integrated psychodynamic psychotherapy

Cosenza F. [1], Mentuccia M. [2], Battisti V. [3], Caporale R[4].

₁ IRPPI – Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata
₂ IRPPI – Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata
³ IRPPI – Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata
4 IRPPI – Istituto Romano di Psicoterapia Psicodinamica Integrata

Riassunto

La co-terapia è un dispositivo clinico nato nell’ambito della terapia sistemica familiare. Nel presente studio su caso singolo si procede ad adattare tale approccio al lavoro di psicoterapia psicodinamica integrata applicato alle coppie. Si introduce, inoltre, una variante di setting che vede la proposta ai singoli partner di svolgere sedute individuali come propedeutiche alla costruzione del dispositivo di co-terapia. Numerosi i vantaggi in termini di gestione dei transfert, contenimento della conflittualità, efficacia ed accelerazione del processo terapeutico.

Parole chiave: co-terapia; psicoterapia psicodinamica integrata; terapia di coppia.

Abstract

Co-therapy is a clinical device born within family systemic therapy. In this case study this approach is adapted to the work of integrated psychodynamic psychotherapy applied to couples. It also introduces a setting variant that sees the proposal to the individual partners to perform individual sessions as a preliminary to the construction of the co-therapy device. Numerous advantages in terms of transference management, containment of conflict, effectiveness and acceleration of the therapeutic process.

Keywords: co-therapy; integrated psychodynamic psychotherapy; couples therapy.

1. Psicoterapia psicodinamica integrata applicata alla coppia

Laddove esiste una coppia che richiede l’intervento terapeutico, è opportuno assumere come riferimento un modello integrativo intersistemico, per cui devono essere simultaneamente considerati tre sistemi: quello individuale, quello relazionale e quello intergenerazionale (Weeks, 1989).

Questo si traduce in un’attenzione alla psicodinamica e alla psicopatologia di ciascun individuo, al suo ciclo di vita, alle sue dinamiche interpersonali derivate da schemi precoci interiorizzati. Il sistema intergenerazionale è un’altra componente che entra in gioco. Ogni partner ha una storia radicata nella sua famiglia di origine, un «lessico familiare» che comporta una visione soggettiva delle cose, basata sulle esperienze affettive pregresse. Tutti questi elementi vanno calati nel contesto della relazione di coppia poiché sono proprio questi a determinare un incastro unico e irripetibile.

Nell’ottica che caratterizza il nostro modello di psicoterapia psicodinamica integrata (PPI), la terapia, anche quella di coppia, dovrebbe essere “su misura”. Le tecniche utilizzate possono derivare da differenti approcci terapeutici, al fine di gestire differenti problemi attraverso differenti livelli di profondità. L’adattamento al caso specifico è dunque indispensabile per proporre un piano terapeutico alla coppia in consultazione.

Alla luce di quanto premesso, la consulenza iniziale dovrà incentrarsi su raccolta anamnestica e psicodiagnosi di sistema. In linea con alcuni gruppi di lavoro (Malagoli Togliatti, Angrisani, Barone, 2004), proponiamo la strutturazione dell’iter valutativo in quattro incontri: uno di coppia, due individuali e un colloquio di restituzione congiunto.

In accordo con quanto espresso da Gottman e Gottman (2017), prima di iniziare una qualsiasi terapia di coppia, è necessario:

• Condurre dei colloqui individuali di approfondimento;
• Mantenere una politica di intervento priva di segreti per evitare di colludere con l’uno o l’altro partner;
• Assicurarsi che eventuali rapporti extraconiugali siano finiti;
• Escludere la presa in carico nei casi in cui sia presente violenza domestica;
• Valutare uso di alcol e droghe da parte di uno o di entrambi i partner;
• Conoscere informazioni sull’infanzia di ciascuno e su stili di attaccamento;
• Conoscere eventuali quadri psicopatologici di interesse psichiatrico.

Molto spesso, sulla base delle nostre esperienze cliniche, le coppie giungono in consulenza con un sistema individuale abbastanza compromesso su cui è indispensabile lavorare per approdare poi al lavoro di coppia.

Un terapeuta, che segua i membri della coppia individualmente e anche in coppia, compie a nostro avviso un errore metodologico e deontologico non da poco poiché la commistione di setting individuale e di coppia potrebbe distorcere il transfert, creando fantasie ed emozioni dissonanti nei pazienti, i quali non sentirebbero come esclusivo il loro spazio terapeutico.

D’altro canto, anche l’invio di ciascun partner ad un terapeuta diverso da quello che li accompagnerà nel percorso di coppia, non è a nostro avviso la scelta ottimale, sebbene dal punto di vista deontologico applicabile, poiché il coordinamento tra tre terapeuti potrebbe essere complesso e contro il principio di economicità. Inoltre, le fantasie di ciascun terapeuta riguardo i differenti setting rischierebbero di creare troppa differenza tra realtà clinica co-costruita e realtà di quanto osservato, con la possibilità di creare bias a catena attraverso l’attivazione di controtransfert differenti.

2. La co-terapia come metodologia di intervento applicata alle coppie

Il gold standard, secondo il nostro modello di psicoterapia psicodinamica integrata (PPI), è la co-terapia. Tale approccio fu introdotto da Carl Whitaker, psichiatra statunitense, tra i pionieri della terapia sistemica familiare. Secondo Whitaker il metodo di intervento prevede che due professionisti assistano il paziente insieme ed in collaborazione per il raggiungimento di un obiettivo comune ossia il miglioramento delle sue condizioni e del suo disturbo o problema. È dunque un lavoro che richiede integrazione e sinergia, condivisione di un metodo e capacità di intervisione tra i professionisti (Napier A. e Whitaker, 1981). Whitaker affermava: «mi ero convinto da molto che non potevo fidarmi di me stesso e che avevo bisogno di un co-terapeuta che si adattasse al mio modello; un co-terapeuta non avrebbe sicuramente costituito un limite, ed ero certo che dare una nuova forma al mio modello era il modo migliore» (Whitaker, 1984).

La presenza di un altro terapeuta rappresenta quindi la possibilità di incrementare la propria capacità di entrare in rapporto e di superare una certa tendenza all’autoreferenzialità. Inoltre, applicando tale setting alla terapia di coppia, si garantisce a ciascun partner di vivere le sedute sentendo bilanciate le rappresentanze delle proprie istanze individuali e di integrare in maniera flessibile i contenuti di un lavoro su sé stessi con quello di coppia.

In questi casi la scelta del terapeuta con cui potenzialmente collaborare, è opportuna farla prima di proporre alla coppia questo tipo di setting. Tecnicamente, è a nostro avviso ideale scegliere colleghi con lo stesso approccio teorico, in quanto questo permetterebbe di condividere in maniera chiara e immediata un linguaggio e un metodo comune.

Riguardo la questione del genere dei terapeuti, in questo specifico caso si è optato per un terapeuta donna e un terapeuta uomo ma questa non deve essere la regola. Il potenziale terapeutico che la coppia di clinici porta con sé e che mette a servizio del processo di cambiamento è determinato non da caratteristiche fisiche ma, soprattutto, dalla proposta di un modello transattivo dei rapporti e dei conflitti affettivo-sentimentali riparativo, dunque valido dal punto di vista cooperativo, e disponibile all’interiorizzazione.

Questo si realizza meglio se i clinici coinvolti hanno modi di funzionamento e stili di personalità compatibili tra loro, hanno esperienza pregressa di dispositivi di co-terapia, sono aperti all’intervisione e alla supervisione, hanno alle spalle un training di analisi didattica personale cospicuo, oltre che lo stesso background scientifico-culturale. Molte di queste condizioni spesso si ritrovano nei terapeuti formati presso la nostra scuola di specializzazione IRPPI, la quale investe molto nella costruzione di tali sinergie umane e professionali.

3. Il dispositivo di co-terapia applicato al caso clinico

Una coppia composta da donna e uomo, rispettivamente di 37 e 39 anni, è arrivata in consultazione per una crisi scaturita da una relazione extraconiugale intrapresa da lei. All’epoca la coppia era sposata da 9 anni e fidanzata da altri 4. La coppia ha un bambino di 5 anni di età. La donna viveva una relazione extraconiugale da un anno con un ragazzo di anni 32, dipendente presso la sua attività di famiglia. La relazione è stata scoperta dal marito, il quale, insospettendosi, ha iniziato a seguire la moglie fino a coglierla in flagranza. Al momento della telefonata da parte dell’uomo al terapeuta per chiedere il primo appuntamento, la coppia viveva in due abitazioni distinte e l’attivazione emotiva era estremamente alta e di difficile contenimento.

La richiesta viene presentata come urgente al punto da dimostrare qualche insistenza rispetto l’anticipazione dell’appuntamento.

Il giorno del primo colloquio, la coppia si presenta presso il centro clinico del nostro Istituto di Psicoterapia Psicodinamica Integrata (IRPPI). La gestione della loro conflittualità è il primo elemento di difficoltà, per cui, dopo aver raccolto informazioni sulla coppia, senza dilungarsi sulla storia della relazione, e dopo aver ascoltato il racconto dei fatti, espresso principalmente dal paziente, il terapeuta che li ha presi in carico rimanda loro la necessità di due colloqui anamnestici individuali ed una seduta di restituzione al fine di stabilire la fattibilità di un lavoro congiunto in un momento di così elevata conflittualità.

3.1 colloqui di valutazione anamnestica

Colloquio con la donna:

La paziente è la secondogenita di una famiglia di estrazione sociale medio alta.

Il padre, medico di base di un piccolo centro abitativo di provincia, ha 61 anni ed è prossimo alla pensione.

La madre, anche lei di anni 61, ha sempre lavorato come imprenditrice di piccole attività ricettive o di ristorazione. Da circa 10 anni, ha rilevato una sala ricevimenti molto grande alla cui gestione ha inserito la figlia, ma di fatto è lei a dirigere il tutto in maniera molto rigida e dominante, lasciando alla figlia lo spazio di una semplice dipendente.

Tale condizione è una scelta che la paziente dichiara di aver subito dietro molte pressioni psicologiche. Di fatto lei viveva e studiava a Roma dove ha conseguito una laurea triennale in scienze politiche e stava mirando alla professione di giornalista iniziando come pubblicista. Dietro insistenza della famiglia e del marito, all’epoca suo fidanzato, rimasto a lavorare nella piccola città, la paziente rientra nella città di origine, si sposa e lavora presso la sala ricevimenti, rinunciando dunque alla sua emancipazione per una vita che le sembrava rassicurante.

La sorella maggiore di anni 39, è medico igienista e lavora presso un’azienda ospedaliera della Capitale, ha un compagno con cui convive in un appartamento di famiglia di cui è intestataria e desidera un figlio.

La paziente, racconta di un’infanzia caratterizzata da una grande disparità tra lei e la sorella. Disparità che dichiara essere ancora molto presente, sia sul piano emotivo che materiale. Afferma, infatti, di essere sempre stata etichettata come la figlia “non brillante”, svampita, troppo vulnerabile, da seguire passo passo. Questa percezione che si ha di lei ha contribuito ad una distribuzione di beni materiali molto sbilanciata, affidando alla sorella immobili di gran valore e lasciando a lei immobili più piccoli o ubicati in zone disagiate. Afferma inoltre che alcune cose, le sono state intestate solo per motivi di agevolazioni fiscali, ma che di fatto non ne gode, come ad esempio il ricavo di pannelli solari a lei intestati.

Rispetto alla relazione con il marito, racconta che lui le faceva il filo già ai tempi del liceo, tuttavia lei non ne era attratta e, inoltre, andando a studiare fuori, si era invaghita di un ragazzo, più grande, con il quale ha avuto una relazione mai ufficializzata, che a suo dire l’ha fatta molto soffrire, al punto di sentirsi depressa ed aver avuto anche un periodo in cui abusava di alcol quando la relazione si è interrotta definitivamente per volere di lui. Dichiara di essere uscita fuori da quel periodo a fatica, rimanendo concentrata sugli studi e non chiedendo aiuto a nessuno. Proprio in quel periodo, il marito la contattava e le chiedeva di iniziare a frequentarsi. Lei afferma di aver accettato perché le dava sicurezza, conforto e senso di familiarità.

Il matrimonio non è stato ben accolto dalla famiglia di lei: il marito infatti è stato sin da subito identificato come non all’altezza della loro figlia. Le opposizioni più esplicite sono state espresse dalla sorella, che a detta della paziente ha sempre fatto da intermediario tra lei e le intenzioni dei genitori. Nonostante ciò la paziente, sebbene spaventata, convola a nozze all’età di 28 anni. Si stabiliscono in uno degli appartamenti di famiglia e dopo 4 anni nasce il loro bambino.

L’arrivo del neonato è stato anch’esso gestito in maniera particolare: la paziente ha vissuto un attaccamento simbiotico con il figlio, non voleva che i nonni sia materni che paterni se ne occupassero e dichiara che faceva difficoltà anche a lasciarlo con il neo papà, il quale dal canto suo si è sempre defilato rispetto alla gestione del piccolo. L’allattamento è stato protratto a lungo, anche in assenza del latte e, nel 2019, il bambino dormiva ancora nel letto con i genitori, manifestando sintomi tipici da disturbo dell’attaccamento. Il marito della paziente si è sempre posto in una modalità competitiva rispetto al bambino, accusandolo duramente di essere “mammone” e lamentoso.

La relazione di coppia negli anni è diventata sempre più insoddisfacente. La paziente lamenta il fatto che i suoceri sono invadenti e limitanti. Lamenta inoltre che il marito è ossessionato dal lavoro e dai soldi e che questo ha ripercussioni enormi sulla coppia in quanto lui non è molto disponibile a viaggi, cene fuori, concerti, tutte attività che la paziente ama molto e che vengono puntualmente boicottate.

A livello sessuale, dichiara che il partner è freddo e poco attento alle sue esigenze, al punto che lei negli anni ha iniziato a registrare un netto calo del desiderio sessuale nei suoi confronti.

A livello lavorativo, l’esperienza con la madre si è rivelata asfissiante e demolitiva in termini di autostima. Afferma di essere trattata come una bambina e che lo stesso coniuge a volte fa lo stesso con lei, esonerandola da semplici mansioni o facendosi carico anche delle sue incombenze lavorative.

Il padre della paziente, a suo dire, anch’esso vittima della madre dominante, ha una posizione di inettitudine. Non interviene mai a sua difesa e si limita, con modalità manipolative di pietismo, a condurre la figlia ad assecondare il volere della madre.

L’incontro con l’amante lo scorso anno ha rappresentato per lei uno svincolo da una frustrante vita di oppressione, “un’isola di leggerezza” per citare le sue parole. Non è intenzionata a vivere una relazione ufficiale con lui ma fa fatica ad immaginarsi di allontanarlo perché è l’unica persona, a suo dire, che la fa sentire stimata.

Al momento del primo colloquio si dichiara tuttavia remissivamente disposta a tutto purché il marito torni a casa da lei e il figlio, il quale non è stato per nulla tutelato, essendo consapevole dei motivi della rottura dei genitori. Durante il colloquio piange di continuo, il suo sguardo chiede aiuto in maniera molto eloquente. La ricostruzione anamnestica è stata molto faticosa perché confusa e connotata da tanta emotività.

Colloquio con l’uomo:

Il paziente proviene da un contesto familiare molto diverso da quello della moglie: il padre di anni 69, è in pensione dopo aver prestato servizio presso una fabbrica metalmeccanica come operaio.

La madre, di anni 65, si è sempre dedicata alla vita di campagna, coltivando la terra e allevando qualche animale.

Il paziente è l’ultimogenito di quattro figli, tutti maschi. A differenza dei fratelli, è l’unico che ha deciso di continuare gli studi dopo il liceo. Si è laureato in ingegneria informatica con grandi sacrifici, viaggiando come pendolare tutto il periodo universitario. La sua attitudine allo studio è sempre stata oggetto di scherno da parte dei fratelli maggiori, i quali lo incitavano ad occuparsi di lavori di casa, a suo dire, anche in maniera coercitiva. La sua infanzia è dunque stata sempre caratterizzata da uno spirito familiare poco conciliante alle sue esigenze e molto poco affettivo. Si definisce come uno che si è “fatto da solo”, che ha sempre dovuto sgomitare tra i fratelli prepotenti e che ha dovuto duramente imporre i suoi desideri di emancipazione con la famiglia che lo ha sempre trattenuto nelle scelte importanti della sua vita.

Attualmente lavora per una nota società di scommesse con un ruolo dirigenziale a suo dire sotto pagato.

Racconta di aver subito bullismo anche a scuola perché era poco incline a far copiare i compiti ai compagni e dunque etichettato come “secchione”. Ha sempre avuto poche amicizie e durante l’adolescenza è stato molto solo.

L’ultimo anno di liceo, ha iniziato a sentirsi molto ansioso, non dormiva bene la notte, aveva problemi di colon irritabile, pensieri intrusivi e piccoli rituali ossessivi scaramantici, tutti sintomi che sono continuati sempre con andamento irregolare ma per i quali non ha mai chiesto aiuto.

Quando inizia la relazione con la moglie, dichiara che era solito chattare con tante ragazze, una di queste l’ha poi ricontattato in un momento di crisi con l’allora fidanzata e attuale moglie, ma non si è sentito di incontrarla di persona nonostante si sentissero quotidianamente da mesi anche con scambio di fotografie e dialoghi erotici. La crisi con la partner era scaturita dalla forte sofferenza che lui provava nel saperla distante a Roma. Fantasticava che lei potesse tradirlo perché era sempre circondata da tante persone con interessi affini ai suoi. Di fatto la moglie in quel periodo si era da poco laureata e frequentava sezioni di partito politico, cineforum ed era molto attiva per procacciarsi possibilità di pubblicazioni nell’ambito giornalistico.

In quel periodo il malessere del paziente  è aumentato a dismisura finché non viene ricoverato in ospedale per accertamenti relativi a problemi intestinali insistenti e gravi per i quali non riceve nessuna diagnosi di tipo medico. Viene dunque dimesso con indicazione di una consulenza psichiatrica che non farà mai, limitandosi ad assumere una blanda terapia farmacologica a base di benzodiazepine, prescritta dal MMG, che tutt’ora assume al bisogno nonostante siano passati circa dieci anni.

Il paziente durante il colloquio è molto infastidito dall’esplorazione anamnestica, la sua urgenza è quella di discutere del tradimento, ponendosi nella posizione di colui che ha subito senza aver nessuna responsabilità di quanto accaduto. Tende ad essere logorroico, pretende letteralmente di continuare a parlare oltre il tempo concesso in seduta, risultando pignolo sui dettagli del tradimento e ribadendo in maniera nettamente narcisistica che lui non lascerà spazio al perdono anche se dovessero tornare insieme per amore del figlio. Per rientrare a casa, come la moglie chiede, pone delle condizioni molto rigide al limite della legalità. La sua impulsività è dirompente e minaccia di presentarsi presso la sala ricevimenti e fare una sceneggiata davanti a tutti se l’amante della moglie non viene licenziato immediatamente. Non mancano commenti offensivi anche nei confronti dei suoceri che lui, in maniera paranoica, definisce complici di lei e che hanno tacitamente consentito che la figlia lo tradisse per allontanarlo.

3.2 Colloquio di restituzione e costruzione del dispositivo di co-terapia di coppia

La situazione appare evidentemente difficile da gestire come una terapia di coppia «semplice». E’ sin da subito chiara l’esigenza di una terapia individuale da proporre ad entrambi con una graduale introduzione dei colloqui di coppia qualora la conflittualità tra i due si riducesse.

Per casi come questo, è auspicabile un percorso di co-terapia. La scelta è ricaduta dunque su un collega psicoterapeuta di sesso maschile per il percorso individuale di lui, e su una collega psicoterapeuta di sesso femminile per il percorso individuale di lei, stesso approccio teorico, entrambi appartenenti al centro clinico del nostro Istituto di Psicoterapia Psicodinamica Integrata (IRPPI). Ovviamente, i due terapeuti si sono resi già disponibili alle future sessioni di coppia e alle cadenzate videochiamate di intervisione e scambio di informazioni salienti.

La coppia viene ricevuta presso il centro per il colloquio di restituzione dove viene rimandato l’esito dell’osservazione clinica ponendo molta attenzione al setting di coppia e al segreto professionale circa la rivelazione di elementi emersi nei colloqui individuali (è buona norma chiedere sempre ai coniugi se c’è qualcosa di quanto detto che preferiscono non venga condivisa, valutandone le motivazioni).

Quando viene comunicato ai coniugi il programma della co-terapia, motivandolo e descrivendolo, la reazione è molto differente tra i due.

Lui è risultato infastidito dalla proposta terapeutica, è apparso incontenibile in un momento iniziale, dichiarando che lui non avrebbe nulla da dire in una terapia individuale. Il terapeuta rimanda invece la sensazione del bisogno di lui di dialogare sull’accaduto al punto da aver richiesto un tempo extra nel loro incontro individuale. Lo sollecita inoltre sulla necessità di contenere alcune emozioni molto forti che lo attivano anche sul piano dei sintomi, mai trattato, ma da lui ben descritti e che per anni, gli hanno provocato molta sofferenza.

Tale intervento empatico ha generato una reazione emotiva nel paziente, il quale, sentendo il terapeuta sintonizzato sulle sue emozioni, l’ha portato su un focus diverso e messo in contatto con la sua sofferenza che, seppur con resistenza e imbarazzo, ha comunicato attraverso un pianto liberatorio.

Lei, dal canto suo, ha dichiarato sin da subito di essere disponibile al trattamento ma chiede esplicitamente di poter continuare le sue sedute individuali. L’uomo, in maniera oppositiva dichiara di voler anche lui lo stesso. Questo è un classico esempio di strumentalizzazione della terapeuta che rischia di scivolare in una lusinga narcisistica e di non cogliere la triangolazione che stanno cercando di agire su di lei, rendendola oggetto di contesa.

In questi casi, può essere strategico rimandare la decisione al secondo colloquio di restituzione che avverrà in presenza del Collega prescelto, specificando che si valuterà insieme quello che in termini terapeutici è più adatto al caso loro.

Nell’incontro a quattro, i terapeuti hanno sin dal primo contatto con la coppia, attivato le buone prassi di comportamento tipiche delle terapie di coppia, con lo sforzo aggiuntivo di una coordinazione reciproca come se fosse la guida di un tandem.

La percezione dell’equilibrio da parte dei partner, è essenziale in una situazione complessa come quella del setting di co-terapia in fase empatica, per consentire loro di vivere l’esperienza in maniera profonda ed esporsi di più.

È indispensabile che ci sia una buona alleanza con entrambi i terapeuti. È dimostrabile infatti una significativa associazione tra alleanza e outcomes terapeutici tanto quanto nel setting terapeutico individuale. Nello specifico, il livello di alleanza di ciascun membro della coppia con il terapeuta, deve essere adeguatamente condiviso dai due partner. Le coppie che riportano alti livelli di condivisione di questo senso di fiducia nei confronti di chi li guida, hanno maggiori possibilità di esperire un percorso terapeutico soddisfacente (S.T. Fife, C. D’Aniello, D. Eggleston, J. Smith, D. Sanders, 2022). Questo a nostro avviso viene facilitato in un setting di co-terapia.

Dunque sono indispensabili interventi bilanciati, linguaggio inclusivo, domande rivolte alla coppia o ad entrambi i partner in maniera alternata ed equilibrate in termini di intensità e profondità, un arbitraggio equamente assertivo sui turni della comunicazione o sulle de-escalation delle dinamiche conflittuali (Weeks e Treat, 2016). Una delle regole relative all’equilibrio più intuitive, riguarda la sistemazione della stanza e le posizioni dei terapeuti e dei pazienti. Infatti, le possibilità di alleanze e coalizioni possono essere colte osservando i segnali non verbali, come la direzione degli sguardi e la vicinanza fisica (Minuchin e Fisherman, 1982).

In una seduta iniziale come questa, è consigliabile collocare le sedie in maniera che ognuno possa stabilire un contatto visivo con gli altri interlocutori. La posizione tra i terapeuti dovrebbe essere più distante rispetto a quella dei due partner per comunicare un’individualità di ciascun professionista e non incrementare nei pazienti fantasie di complotto e alleanze a loro discapito. Anche l’equilibrio del contatto visivo è molto importante; non mantenere mai un contatto visivo troppo prolungato con solo uno dei due partner e abbassare lo sguardo quando questi comunicano tra di loro per facilitare la loro interazione (Weeks e Treat, 2016). Inoltre è importante evitare lo sguardo prolungato con il coterapeuta, con il quale ci si limita a scambiare brevi cenni per garantire ritmo nella conversazione senza sovrapposizioni. Può essere invece utile riprendere le parole e i concetti espressi dal/dalla collega per lasciar percepire ai pazienti un approccio integrato e coerente.

L’osservazione di queste attenzioni ha permesso una seduta lineare. L’intento nella stanza era comune: la ricerca di obiettivi terapeutici funzionali e la ridefinizione della domanda della coppia. Il clima empatico si è stabilito sin da subito anche con il terapeuto subentrato in seguito che non ha manifestato particolari difficoltà ad inserirsi nel setting, al punto che si è verificato un naturale sbarramento del tentativo di triangolazione della terapeuta contattata per prima e un’assegnazione dei ruoli terapeutici molto spontanea e aderente alle disposizioni soggettive paziente-terapeuta, ritenuta dunque idonea al raggiungimento degli obiettivi.

Il dispositivo terapeutico ha visto dunque la psicoterapeuta iniziare un percorso individuale con la donna e lo psicoterapeuta con l’uomo e l’appuntamento di coppia schedulato a distanza di 8 settimane per valutare la possibilità di iniziare un percorso di coppia affiancato a quello individuale.

3.3 Inizio della co-terapia e fase empatica

A seguito delle otto settimane di trattamento individuale, si sono venute a creare condizioni ottimali per iniziare un lavoro sulla coppia. Di fatto, l’eccessiva conflittualità legata alla prossimità temporale del tradimento, la relazione extraconiugale che al momento del primo contatto era ancora non conclusa, come dichiarato dalla donna nel colloquio individuale, non predisponevano per un inizio immediato del lavoro di coppia.

I due terapeuti si sono coordinati con telefonate ogni due settimane circa, per chiarire gli obiettivi di ciascun intervento individuale e il processo di elaborazione di quanto successo, da parte di entrambi i coniugi.

Nel frattempo, la coppia, a un mese circa dall’accaduto è tornata a convivere sotto lo stesso tetto con l’impegno di rimandare ogni discorso relativo all’accaduto, all’inizio del percorso di coppia (iniziato dopo circa due settimane).

Le sedute individuali hanno permesso alla coppia di avere qualche strumento di regolazione emotiva, ma soprattutto la comprensione del senso di un percorso di coppia.

Molto spesso infatti, le aspettative dei pazienti al riguardo sono errate; è bene chiarire che si tratta di un intervento che mira al benessere psichico individuale, dentro o fuori dal sistema di coppia. Non c’è dunque fallimento della terapia quando l’outcome è una separazione. L’obiettivo del trattamento non è mantenere la coppia sentimentalmente unita ma condurre ciascun partner alla consapevolezza dei propri bisogni emotivi e di quelli del partner, a costruire una comunicazione funzionale, a una capacità di negoziazione civile e all’accettazione del volere dell’altro in maniera libera anche quando il desiderio di separazione o di unione non coincidano tra i due. Inoltre, è importante evitare che i partner confondano la stanza della terapia con un’aula di tribunale in cui ottenere condanne o assoluzioni ed è bene che questo sia chiaro al terapeuta stesso che può cadere vittima di proiezioni e dinamiche collusive.

É bene tenere a mente che tale aspetto psicoeducazionale è una componente da includere durante tutta la durata della fase empatica.

I primi colloqui sono infatti spesso di difficile gestione. I terapeuti, in questo caso, hanno dovuto spesso riprendere in maniera assertiva i coniugi che, quando immersi nelle loro dinamiche conflittuali, hanno spesso rischiato di ignorare la presenza dei terapeuti. In una delle sedute in particolare, si è toccata la tematica delle accuse reciproche delle famiglie di origine: la paziente accusava la suocera di essere troppo richiedente nei confronti del figlio e di cercare di ingabbiare anche lei in tali dinamiche invischiate. Il paziente ha alzato il tiro accusando la moglie di essere proprio come la sua di madre: una donna viziata e non in grado di dare amore disinteressato. L’apice viene toccato quando il marito accusa la moglie di essere simbiotica con il bambino, anche in quel caso per il suo tornaconto. Si può facilmente immaginare l’escalation di offese reciproche. I tempi a volte sono così rapidi che i terapeuti non riescono a fermare lo scambio e ad utilizzare in maniera funzionale le comunicazioni espresse in maniera errata, che sarebbero invece ottimo materiale di lavoro per la coppia.

A quel punto essere visti dai pazienti era complesso, la loro voce era così alta che stavano disturbando certamente anche i colleghi delle stanze attigue. Dopo vani tentativi uno dei due terapeuti abbandona la stanza. Ovviamente, tale agito strategico non lascia indifferenti i due, al punto che si zittiscono immediatamente permettendo l’intervento dell’altro terapeuta che li fa riflettere su quanto possa essere violento uno scontro nelle mura domestiche se dinanzi a loro non sono stati in grado di fermarsi. Al rientro in stanza del clinico è stato importante raccogliere le sensazioni di entrambi dinanzi alla sua uscita: la donna ha pianto pensando a quanto deve essere difficile per il figlio assistere a tutto ciò, l’uomo ha provato imbarazzo.

Quanto appena descritto è particolarmente denso di elementi tipici della fase empatica: costruzione di una comunicazione efficace nel setting terapeutico, fiducia, condivisione delle emozioni, equità di trattamento verso i pazienti, osservazione delle dinamiche comportamentali e restituzione.

Con il passare del tempo, le sedute hanno iniziato ad avere un clima meno conflittuale e, sulla scorta delle valutazioni effettuate, sono stati stabiliti degli obiettivi del trattamento che ben si sposavano con quelli delle terapie individuali.

Nel caso specifico della coppia, gli obiettivi messi sul tavolo sono stati:

• La riparazione della fiducia nel sistema coppia e il conseguente ripristino di una sessualità. In parallelo, il percorso individuale di lui lavorava sulla ferita narcisistica, sul confronto con l’altro, sulle immagini intrusive relative al tradimento e sulla messa a fuoco delle responsabilità condivise con la moglie circa l’accaduto;
• La costruzione di una comunicazione funzionale attraverso l’introduzione di esercizi di espressione empatica, linguaggio non distanziante, ascolto non reattivo caratterizzato da interruzioni e imposizione della propria soggettività;
• L’integrazione all’interno dei sistemi familiari l’uno dell’altra con relativi obiettivi individuali di costruzione di confini ed emancipazione dai modelli familiari; La paziente a tal proposito, dopo meno di 10 mesi dall’inizio del trattamento, ha interrotto il suo rapporto lavorativo con la famiglia e nonostante la decisione abbia portato a gravi reazioni da parte dei familiari (ha ricevuto una lettera da parte degli avvocati di famiglia che la intimava a rinunciare a tutti i beni a lei intestati; il padre ha provato a fare irruzione nel setting attraverso telefonate segrete nelle quali chiedeva di «far ragionare la figlia»), ha mantenuto duro e ha ripreso gli studi per conseguire la laurea specialistica. Il paziente invece ha imparato a limitare le richieste pressanti della madre, dedicandosi maggiormente al rapporto con il figlio;
• Riattivazione di una progettualità di coppia basata sulla negoziazione di alcuni bisogni reciproci;
• Introduzione di un maggior equilibrio relazionale con il bambino.

3.4 Proseguimento della co-terapia e fase interpretativa

Il proseguimento della terapia ha permesso il raggiungimento della fase interpretativa sia nel setting di coppia che in quello individuale. In entrambi i pazienti sono evidenti dei tratti di personalità profondamente disfunzionali.

Lui, corrisponde perfettamente ad un modello di polarizzazione depressivo narcisistica (Caporale R. e Battisti V., 2023). Gli viene spesso rimandato il suo massiccio ricorso a meccanismi di difesa tipicamente narcisistici che fanno da contraltare ad una spiccata vulnerabilità che è connotata da protomentale in eccesso (corteo di sintomi ansioso depressivi e psicosomatici), e una continua oscillazione dell’asse timico. Molto chiare le quote alessitimiche che accompagnano un suo pensiero verbale estremamente concreto. La relazione con le figure familiari denota l’ambivalenza conflittuale tra dipendenza e desiderio di emancipazione, tipico di uno stile di attaccamento insicuro.

Lei, corrisponde invece ad un modello di sdoppiamento isterico (Lago, 2016), caratterizzato da un protomentale in eccesso ed un’espressività emotiva esasperata. Lo stile di personalità dipendente l’ha condotta a modalità seduttive tuttavia scariche di erotismo (dichiara che spesso non raggiunge il piacere sessuale ma che la vicinanza con l’altro è per lei la cosa più importante. Inoltre la ricostruzione postuma che fa di quanto accadeva con l’amante, la vede turbata e disgustata). Il suo stile di attaccamento è insicuro. Il trauma, che ha sperimentato nell’ambito della relazione con le figure di attaccamento, si è ripetuto nelle successive relazioni significative, sdoppiando la posizione della paziente e rendendola labile nell’equilibrio della personalità. Questa instabilità si manifesta attraverso il conflitto tra l’autonomia e la dipendenza, e quindi attraverso l’insicurezza, dovuta alla dipendenza dalle figure di attaccamento che non gli riconoscono l’identità sessuale e quindi la dimensione adulta. La conseguenza è che la paziente si difende separando attaccamento e sessualità, scindendo una dimensione infantile/ingenua da una esplorativa. Di fatto, il marito stesso contribuisce a mantenere la moglie bloccata e insicura, intervenendo spesso al posto suo, rimandandole spesso la sua inefficienza, limitandola nella socialità con la sua gelosia e nel suo desiderio di esplorazione ed emancipazione.

Lo stile di attaccamento di entrambi i partner è molto predittivo anche dei livelli di conflittualità raggiunti. È stato infatti restituito come la propria capacità di mentalizzazione è stata influenzata dalle problematiche presenti nel loro attaccamento. È difficile essere riflessivi quando si subisce un tradimento, un’offesa. La capacità di comprendere la mente di un partner in una relazione, infatti,  diminuisce quando ci si difende da sentimenti di critica, abbandono, tradimento, rifiuto e aumenta quando ci si sente sicuri, protetti e compresi. Questo spiega perché è quasi impossibile che il partner che ha subito il tradimento mentalizzi ma è anche facile comprendere come la mentalizzazione sia mancata anche nel partner infedele che non ha calibrato l’impatto emotivo delle sue scelte comportamentali. Partendo da questo assunto entrambi hanno potuto attingere ad una valutazione obiettiva dei vissuti reciproci e di conseguenza regolare le emozioni.

Nel corso della terapia di coppia sono stati condivisi alcuni sogni riportati nelle sedute individuali. Ecco la selezione di un paio di sogni, uno della donna e uno dell’uomo, esemplificativi di quanto emerso in fase interpretativa.

Sogno donna

Sono in metropolitana a Roma con mio figlio, ad un certo punto i vagoni si bloccano, è il panico, le porte si aprono e ci riversiamo tutti sul binario. È buio, stretto, tutti si aiutano facendosi luce con le torce del telefono ma il mio cade e perdo di vista mio figlio. Decido di rientrare in uno dei vagoni mentre tutti provano a raggiungere la banchina, io mi arrendo, mi accuccio a terra e piango, le luci stanno per fulminarsi, ho la sensazione che dovrei mettermi in salvo perché sono in pericolo ma mi sento come paralizzata. Passa qualcuno, mi aggrappo alla sua caviglia e chiedo il telefono per chiamare mio marito ma non mi ricordo il numero. La persona in questione perde la pazienza e mi chiede i soldi per avermi prestato il telefono, dicendomi che non è colpa sua se sono così sbadata da non ricordare le cose importanti. Non ho soldi per pagarlo, mi abbandona nei guai. Sono disperata e spero che mio figlio sia più sveglio di me e possa cavarsela.

Interpretazione: Il sogno rimanda al vissuto di conflittualità tra l’esplorazione e il senso di inefficienza, è a Roma, di esempio al figlio, lo porta con sé ad esplorare la città dalle mille possibilità. Quando tuttavia si presenta l’imprevisto ed è chiamata ad essere resiliente, si arrende, cerca aiuto, nel marito, nella famiglia che le ricordano che è buona a nulla, che sono delusi, che lei deve restituire anche le poche risorse che le sono state messe a disposizione. La proiezione di speranza nel figlio è l’elemento di raccordo con il lavoro terapeutico, di un futuro connotato dalla possibilità di salvezza ed emancipazione, rappresentato simbolicamente dal bambino che potrebbe cavarsela.

Sogno uomo

Entro in un noto negozio di abbigliamento, provo un bellissimo abito sartoriale, mi sta veramente bene. Decido di comprarlo e lasciando l’abito addosso vado a pagarlo e chiedo uno sconto perché il costo è veramente eccessivo. Alla fine faccio io il prezzo. La commessa che mi ha servito prima di farmi uscire dal negozio mi ferma e mi propone qualche ultimo aggiustamento. Dice che sono eccessivamente elegante. Prende un paio di forbici e inizia ad apportare le modifiche, accorciando le maniche eccessivamente e squarciando il pantalone fino a farmi sembrare in mutande. Sono furioso e imbarazzato.

Interpretazione: Lo smacco della ferita narcisistica è ben rappresentato. Il paziente viene attaccato sul piano dell’autostima dalla commessa che in maniera passiva aggressiva lo sorprende mettendolo in ridicolo e comunicandogli una sorta di dissenso per quella insistenza e dominanza che ha manifestato nel decidere quanto pagare l’abito. Il comportamento della commessa sembra chiaramente simboleggiare l’agito della moglie che lamenta un marito centrato su sé stesso e spesso definito anche «manica corta» rispetto alla gestione economica molto ansiosa e limitante riguardo le aspettative esplorative di lei.

3.5 Valutazione degli outcomes

Gli incontri quindicinali, alternati alla terapia individuale, si sono protratti per circa 16 mesi. Per altri 6 mesi la cadenza è stata invece mensile, fino alla sospensione.

La coppia è rimasta insieme, imparando a prendere le misure anche per affrontare una serie di situazioni complesse a livello familiare.

Sebbene ancora con qualche difficoltà, la moglie ha riacquistato la fiducia del marito, il quale ha smesso sin da subito, dietro suggerimento dei terapeuti, di utilizzare il tradimento per attaccare la moglie anche su questioni altre. Un lavoro di terapia sessuologica ha inoltre aiutato la coppia ad un ritrovamento intimo e ad una esplorazione giocosa.

La comunicazione nella coppia è migliorata. Sebbene alcuni schemi accusatori siano ancora spesso attivi, sono in grado di riconoscerli e regolarsi a vicenda, permettendo così l’interruzione di una comunicazione distruttiva e la sostituzione con una più funzionale.

A fatica il paziente lascia spazio di autogestione alla partner per quanto riguarda le sue scelte: a negoziato con lei, raggiungendo l’accordo per cui l’avrebbe aiutata nel proseguimento degli studi, a patto che scegliesse un percorso telematico. La paziente ha accettato chiedendo però di ricevere sostegno per poter andare a dare gli esami in presenza e frequentare eventuali seminari e tirocini. Il marito ha accettato sebbene non riesca a nascondere la sua agitazione quando la moglie parte, spesso usando i bisogni del figlio come alibi e manovre di manipolazione.

Per quanto riguarda la gestione dei confini con le famiglie di origine, entrambi faticano a lasciare al partner il controllo delle decisioni al riguardo. In particolare il paziente è il più risentito con la famiglia della moglie, le chiede infatti di non far più entrare i genitori in casa e non far vedere loro il bambino. È stato molto complicato l’intervento su tale controllo da parte di lui, il quale sembrava trovare più un varco vendicativo per il rifiuto che ha sempre sentito da parte loro che non una strategia di tutela della moglie.

Rispetto alla rinegoziazione dei bisogni della coppia, è stato affrontato il tema dell’importanza di una componente ludica, evasiva e progettuale. I due hanno raggiunto l’accordo di viaggiare più spesso, limitando gli spostamenti aerei non graditi dall’uomo. Hanno infatti acquistato un camper e iniziato a programmare spostamenti sempre più distanti. Hanno inoltre deciso di adottare un cane di taglia piccola per invogliare sé stessi a fare qualche passeggiata in più e ad avere uno stile di vita meno sedentario. La passeggiata della sera con il cane è così diventata anche appuntamento di condivisione di famiglia.

Abbiamo inoltre suggerito alla coppia di ampliare la loro cerchia di amicizia, risultando entrambi ancora molto isolati a livello sociale.

Per quanto riguarda la relazione con il bambino, a seguito dell’osservazione familiare attraverso il Lausanne Trilogue Play (LTP; Fivaz-Depeursinge e Corboz-Warney, 2000), i due terapeuti hanno suggerito loro degli incontri di parent training con un’altra professionista. Non solo la coppia, ma anche il bambino, ne ha tratto beneficio. Il rapporto tra i coniugi è migliorato molto al punto che il bambino ha iniziato a provare sentimenti di colpa verso la madre, i quali sono stati oggetto di intervento degli incontri con la collega che ha preso in carico la situazione. Al momento della chiusura della terapia, un maggior equilibrio familiare era finalmente presente sebbene abbiamo comunque sollecitato la coppia a procurare al figlio momenti di scambio con il gruppo dei pari, anche fuori gli orari scolastici, poiché. ci sembrava infatti ancora troppo coinvolto nelle attività dei genitori.

Le terapie individuali sono ancora in corso in modalità follow up.

4. Conclusioni e discussione finale

Alla luce dei risultati raggiunti, i vantaggi della scelta di un setting di co-terapia, associati a dispositivi di psicoterapia individuale, sono stati molteplici.

Un primo vantaggio è stato quello di aver riequilibrato le dinamiche transferali che sin dai primi incontri risultavano compromesse. Ad esempio, la triangolazione di due terapeuti rappresenta un rischio più ridotto, soprattutto alla luce della duplice prospettiva di inquadramento delle dinamiche relazionali che si muovono nel setting, data appunto dalla prospettiva di due terapeuti differenti, che possono mettersi in guardia vicendevolmente e operare manovre di aggiustamento dettate dall’attivazione di trappole collusive.

Altri vantaggi sono stati in termini di contenimento emotivo del campo terapeutico. La gestione di una coppia altamente conflittuale è particolarmente complessa, tale azione rimane più semplice quando viene svolta da due terapeuti. Un protomentale in eccesso rischia di chiudere lo spazio di riflessione ed il lavoro di mentalizzazione utile per scardinare i circoli viziosi relazionali che la coppia stessa rinforza inconsciamente.

Infine, abbiamo osservato come il setting integrato, individuale e coppia, abbia favorito la comprensione profonda dei mondi interni di ciascun partner e, dunque, permesso di accelerare il processo terapeutico, servendosi vantaggiosamente della raccolta di informazioni, ottenute da ciascun terapeuta nelle sedute individuali, e rimandando, oltretutto, alla coppia una circolarità ed integrazione dei diversi piani di lavoro, difficilmente ottenibili in breve tempo in un percorso di sola terapia di coppia. In altri termini, tutto questo si traduce in una maggiore efficacia terapeutica poiché le sedute individuali vengono svolte con l’obiettivo di preparare i partner, in maniera più lucida e centrata emotivamente, agli incontri di coppia, orientandoli ogni qualvolta all’elaborazione di temi conflittuali focali e circoscritti.

Bibliografia

Augustus Y. Napier, Carl A. Whitaker (1981) Il crogiolo della famiglia, Astrolabio.

 Battisti V. Caporale R. (2023), La polarizzazione depressivo-narcisistica-Il caso clinico. Mente e Cura.

 Caporale R., Battisti V. (2023), Polarizzazione depressivo-narcisistica. Livello autonomo di funzionamento della personalità; in Mente e Cura.

Fivaz-Depeursinge, E., Corboz-Warnery A. (2000), Il triangolo primario: le prime interazioni triadiche tra padre, madre e bambino; Raffaello Cortina Editore.

Gerald R. Weeks, Stephen Treat (2016), Terapia di coppia. Tecniche e strategie per una pratica terapeutica efficace; Franco Angeli.

Julie Schwartz Gottman, John M. Gottman (2017), Dieci principi per una terapia di coppia efficace; Raffaello Cortina Editore.

Lago G. (2016), Compendio di Psicoterapia. Per una psicoterapia senza aggettivi; Franco Angeli.

Marisa Malagoli Togliatti, Patrizia Angrisani, Maurizio Barone (2004), La psicoterapia con la coppia. Il modello integrato dei contratti. Teoria e pratica; Franco Angeli.

Salvador Minuchin, Charles H, Fishman (1982), Guida alle tecniche della terapia della famiglia; Astrolabio.

Stephen T. Fife, Carissa D’Aniello, Dane Eggleston, Jesse Smith, Daniel Sanders (2022), Refining the meta-theory in common factors in couple and family therapy: A deductive qualitative analysis; in Contemporary family therapy.

Weeks G. (1989), Treating couples: The intersystem model of the Marriage Council of Philadelphia; New York: Brunner/Mazel. 

Whitaker C. A. (1984), Il gioco e l’assurdo. La terapia esperienziale della famiglia, Astrolabio Ubaldini.